L’epatite C è il “bambino preferito” delle attuali discussioni sull’etica medica. Tuttavia, i nuovi e costosi farmaci contro l’HCV non devono offuscare la visione della situazione diagnostica e terapeutica complessiva della malattia. Lo screening delle popolazioni a rischio e la corretta interpretazione dei risultati dei test restano importanti. Questo vale anche per l’epatite B.
“Sono successe molte cose da quando il virus dell’epatite C (HCV) è stato descritto per la prima volta alla fine degli anni ’80 – all’epoca ancora indicato come l’agente patogeno dell'”epatite non-A/non-B”. Abbiamo assistito a un’incredibile storia di successo di tassi di guarigione iniziale o ‘risposte virologiche sostenute’. [SVR] circa il 50% con la terapia standard con interferone alfa sottocutaneo (pegilato) e ribavirina orale [1], fino alla guarigione quasi completa con le nuove combinazioni prive di interferone, i cosiddetti farmaci antivirali ad azione diretta (DAA), che hanno fatto il loro ingresso sul mercato nel 2014″, afferma il Prof. Andrea De Gottardi, M.D., Medico Senior di Epatologia, Inselspital Bern. “Queste nuove combinazioni consentono un regime terapeutico più semplice e più breve, oltre che orale, con una buona tollerabilità. Mirano ai componenti chiave della replicazione virale”.
In Svizzera, sono soprattutto i nati tra il 1950 e il 1985 ad essere colpiti dall’HCV – questo è dimostrato dai dati epidemiologici. Fino all’85% di tutti i casi di epatite C acuta progredisce naturalmente in una forma cronica, che a sua volta porta alla cirrosi epatica in circa un quinto dei casi a lungo termine, cioè dopo uno o più decenni. In Svizzera, si presume che da 36.000 a 43.000 persone abbiano un’infezione cronica da HCV. Lo stadio finale è il carcinoma epatocellulare (HCC).
“Di conseguenza, il trattamento dell’epatite cronica C deve prevenire la cirrosi e affrontare le manifestazioni extraepatiche. Queste includono, ad esempio, la glomerulonefrite MP, la crioglobulinemia, la sindrome di Raynaud e la vasculite sistemica. Circa il 15% dei pazienti ne è affetto. Esistono anche prove di resistenza all’insulina indotta dall’epatite C o di diabete di tipo 2. A livello neurologico, possono manifestarsi stanchezza e depressione”, ha spiegato il Prof. De Gottardi. “Infine, ma non meno importante, la terapia contro l’HCV limita l’ulteriore trasmissione”.
Indicazione e meccanismo d’azione
Le nuove terapie antivirali vengono utilizzate (secondo la limitatio dell’UFSP) nei seguenti casi
- Fibrosi epatica di grado 2, 3 o 4 (punteggio Metavir) comprovata da biopsia o aumento della rigidità epatica ≥7,5 kPa misurata tramite fibroscan (consiste nell’inviare un’onda di impulso attraverso il fegato e misurare la velocità di propagazione).
- pazienti sintomatici con una manifestazione extraepatica (per cui le compagnie di assicurazione sanitaria non accettano ogni manifestazione extraepatica come indicazione)
- Pazienti con co-infezione da HIV e/o HBV
- persone che si iniettano droghe (PWID) in un programma controllato (trattamento sostitutivo)
- una ricaduta della malattia dopo il fallimento del trattamento.
L’obiettivo della terapia combinata è quello di colpire l’HCV in diverse fasi del suo ciclo di vita virale. I principi attivi con la desinenza “-asvir” inibiscono la proteina non strutturale 5A (NS5A). Le sostanze che terminano con “-previr” sono inibitori della proteasi NS3/4A. Le terminazioni “-buvir” indicano gli inibitori della polimerasi (NS5B).
Le combinazioni disponibili al momento del congresso, a seconda del genotipo, sono chiamate:
- Harvoni® (sofosbuvir, ledipasvir ± ribavirina)
- Viekirax®/Exviera® (ombitasvir, paritaprevir, ritonavir, dasabuvir ± ribavirina)
- Daklinza®/Sovaldi® (daclatasvir, sofosbuvir)
- Zepatier® (grazoprevir, elbasvir)
- Epclusa® (sofosbuvir, velpatasvir).
Come e chi testare?
Per prima cosa, è necessario eseguire una sierologia per gli anticorpi anti-HCV. Se è negativo, non c’è stata un’esposizione all’HCV in passato – se è positivo, invece, è necessario intraprendere ulteriori passi diagnostici (HCV-RNA). Un risultato negativo dell’HCV RNA significa “status post o libertà dall’epatite cronica C” (nessuna replicazione virale attiva), un risultato positivo richiede la genotipizzazione dell’HCV e il rinvio allo specialista.
“L’epatite C soddisfa tutti i criteri per lo screening”, ha osservato il relatore. Questo include il fatto che si tratta di un importante problema di salute che può essere presente in uno stadio latente e può essere trattato efficacemente con farmaci appropriati. Le strutture o le possibilità di diagnosi e terapia esistono in Svizzera. Esiste anche una procedura di test appropriata, accettabile per la popolazione interessata ed economicamente giustificata.
Le popolazioni a rischio che sarebbero adatte allo screening possono essere individuate attraverso fattori medici, comportamentali, professionali o demografici (approccio di screening basato sul rischio). Questi includono, tra gli altri, persone con transaminasi elevate, con precedenti trattamenti invasivi o anche tatuaggi/piercing provenienti da strutture infettivologicamente non sufficientemente controllate, ad esempio all’estero, (ex) consumatori di droghe (intranasali/intravenose), immigrati da aree endemiche, (ex) carcerati, donne incinte e figli di una madre infetta, riceventi di prodotti ematici prima del 1992 (in Svizzera) e persone nate tra il 1950 e il 1985.
Altri requisiti per l’epatite B
Fondamentalmente, l’epatite B è un’infezione cronica dinamica per la quale, a differenza dell’HCV, non esiste una cura (può essere soppressa ma non eliminata). Il DNA virale rimane in forma circolare nel nucleo degli epatociti infetti. Il rischio di cirrosi e di HCC è associato a una viremia elevata e all’infiammazione. La riattivazione è possibile in caso di immunosoppressione.
I singoli test rispondono a domande diverse:
- Il mio paziente ha avuto contatti con l’HBV? → Anticorpi anti-HBc
- Se sì, è immune? → Anticorpi anti-HBs
Uno schema di prova corrispondente è riportato nella tabella 1.
L’obiettivo del trattamento è il controllo immunitario dell’HBV. I requisiti per il trattamento sono HBV DNA >2000 UI/ml, transaminasi elevate e fibrosi epatica (cioè non tutti i pazienti devono essere trattati). Esistono strategie terapeutiche sottocutanee e orali. La terapia IFN sottocutanea (PEG) per 48 settimane ha il vantaggio di poter prevedere una risposta virologica sostenuta dopo la fine della terapia e la possibilità (seppur minima) di perdita dell’HBs-Ag. Tuttavia, la tolleranza è bassa e ci sono molte controindicazioni (scompenso, comorbidità, ecc.).
Fonte: 2º Congresso di primavera della SGAIM, 3-5 maggio 2017, Losanna.
Letteratura:
- Webster DP, Klenerman P, Dusheiko GM: Epatite C. Lancet 2015; 385(9973): 1124-1135.
Ulteriori letture:
- Associazione Europea per lo Studio del Fegato: Raccomandazioni EASL sul trattamento dell’epatite C 2016.
- Giornale di Epatologia 2017; 66(1): 153-194. www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2016
- Associazione europea per lo studio del fegato: Linee guida di pratica clinica EASL 2017 sulla gestione dell’infezione da virus dell’epatite B. Journal of Hepatology 2017 (in stampa). www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/easl-2017-clinical-practice-guidelines-on-the-management-of-hepatitis-b-virus-infection
PRATICA GP 2017; 12(7): 33-34
