La hepatitis C es el “hijo predilecto” de los debates actuales sobre ética médica. Sin embargo, los nuevos y caros fármacos contra el VHC no deben nublar la vista sobre la situación diagnóstica y terapéutica general de la enfermedad. El cribado de las poblaciones de riesgo y la correcta interpretación de los resultados de las pruebas siguen siendo importantes. Esto también se aplica a la hepatitis B.
“Mucho ha llovido desde que se describió por primera vez el virus de la hepatitis C (VHC) a finales de los años ochenta, por aquel entonces aún conocido como el agente patógeno de la “hepatitis no A/no B”. Hemos sido testigos de un éxito increíble en las tasas de curación inicial o “respuestas virológicas sostenidas”. [SVR] en torno al 50% con la terapia estándar con interferón alfa subcutáneo (pegilado) y ribavirina oral [1] hasta la curación casi completa con las nuevas combinaciones sin interferón, los llamados antivirales de acción directa (AAD), que entraron en el mercado en 2014″, afirma el Prof. Andrea De Gottardi, M.D., Médico Jefe de Hepatología del Inselspital de Berna. “Estas nuevas combinaciones permiten un régimen terapéutico más sencillo y corto, además de oral, con una buena tolerabilidad. Se dirigen a componentes clave de la replicación viral”.
En Suiza, son principalmente los nacidos entre 1950 y 1985 los afectados por el VHC, como demuestran los datos epidemiológicos. Hasta el 85% de todos los casos de hepatitis C aguda evolucionan de forma natural hacia una forma crónica, que a su vez provoca cirrosis hepática en aproximadamente una quinta parte a largo plazo, es decir, después de una o varias décadas. En Suiza, se supone que entre 36.000 y 43.000 personas están infectadas crónicamente por el VHC. El último estadio es el carcinoma hepatocelular (CHC).
“En consecuencia, el tratamiento de la hepatitis C crónica debe prevenir la cirrosis y abordar las manifestaciones extrahepáticas. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, la glomerulonefritis MP, la crioglobulinemia, el síndrome de Raynaud y la vasculitis sistémica. Aproximadamente el 15% de los pacientes están afectados. También existen pruebas de resistencia a la insulina inducida por la hepatitis C o diabetes de tipo 2. Desde el punto de vista neurológico, pueden aparecer fatiga y depresión”, explicó el Prof. De Gottardi. “Por último, pero no menos importante, la terapia contra el VHC frena la transmisión posterior”.
Indicación y mecanismo de acción
Las nuevas terapias antivirales se utilizan (según la limitatio FOPH) en los siguientes casos
- Fibrosis hepática comprobada mediante biopsia de grado 2, 3 ó 4 (puntuación Metavir) o aumento de la rigidez hepática de ≥7,5 kPa medido mediante fibroscan (consiste en enviar una onda de pulso a través del hígado y medir la velocidad de propagación).
- pacientes sintomáticos con una manifestación extrahepática (por lo que las compañías de seguros médicos no aceptan todas las manifestaciones extrahepáticas como indicación)
- Pacientes con coinfección por VIH y/o VHB
- personas que se inyectan drogas (PWID) en un programa controlado (tratamiento de sustitución)
- una recaída de la enfermedad tras el fracaso del tratamiento.
El objetivo de la terapia combinada es atacar al VHC en diferentes fases de su ciclo de vida viral. Los principios activos con la terminación “-asvir” inhiben la proteína no estructural 5A (NS5A). Las sustancias que terminan en “-previr” son inhibidores de la proteasa NS3/4A. Las terminaciones “-buvir” indican inhibidores de la polimerasa (NS5B).
Se denominan combinaciones disponibles en el momento del congreso, en función del genotipo:
- Harvoni® (sofosbuvir, ledipasvir ± ribavirina)
- Viekirax®/Exviera® (ombitasvir, paritaprevir, ritonavir, dasabuvir ± ribavirina)
- Daklinza®/Sovaldi® (daclatasvir, sofosbuvir)
- Zepatier® (grazoprevir, elbasvir)
- Epclusa® (sofosbuvir, velpatasvir).
¿Cómo y a quién realizar las pruebas?
En primer lugar, debe realizarse una serología para anticuerpos anti-VHC. Si es negativo, no hay exposición al VHC en el pasado; sin embargo, si es positivo, deben tomarse otras medidas diagnósticas (ARN-VHC). Un resultado negativo del ARN del VHC significa “estado post o libre de hepatitis C crónica” (sin replicación viral activa), un resultado positivo requiere la genotipificación del VHC y la derivación al especialista.
“La hepatitis C cumple todos los criterios para el cribado”, señaló el ponente. Esto incluye el hecho de que se trata de un importante problema de salud que puede estar presente en una fase latente y que puede tratarse eficazmente con la medicación adecuada. Las instalaciones o posibilidades de diagnóstico y terapia existen en Suiza. También existe un procedimiento de prueba adecuado que es aceptable para la población afectada y está económicamente justificado.
Las poblaciones de riesgo que serían adecuadas para el cribado pueden obtenerse a través de factores médicos, conductuales, ocupacionales o demográficos (enfoque de cribado basado en el riesgo). Entre ellos se incluyen, entre otros, personas con transaminasas elevadas, con tratamientos invasivos previos o también tatuajes/piercings procedentes de instalaciones infectadas insuficientemente controladas, por ejemplo, en el extranjero, (antiguos) consumidores de drogas (intranasales/intravenosas), inmigrantes procedentes de zonas endémicas, (antiguos) presos, mujeres embarazadas e hijos de madre infectada, receptores de hemoderivados antes de 1992 (en Suiza) y personas nacidas entre 1950 y 1985.
Otros requisitos para la hepatitis B
Básicamente, la hepatitis B es una infección crónica dinámica para la que, a diferencia del VHC, no existe cura (puede suprimirse pero no eliminarse). El ADN viral permanece en forma circular en el núcleo de los hepatocitos infectados. El riesgo de cirrosis y CHC está asociado a una viremia y una inflamación elevadas. La reactivación es posible bajo inmunosupresión.
Las pruebas individuales responden a preguntas diferentes:
- ¿Ha estado mi paciente en contacto con el VHB? → Anticuerpos anti-HBc
- Si es así, ¿es inmune? → Anticuerpos anti-HBs
En la tabla 1 se muestra el esquema de pruebas correspondiente.
El objetivo del tratamiento es el control inmunitario del VHB. Los requisitos para el tratamiento son ADN VHB >2000 UI/ml, transaminasas elevadas y fibrosis hepática (es decir, no todos los pacientes necesitan tratamiento). Existen estrategias terapéuticas subcutáneas y orales. La terapia con IFN subcutáneo (PEG) durante 48 semanas tiene la ventaja de que cabe esperar una respuesta virológica sostenida tras el final de la terapia y existe la posibilidad (aunque pequeña) de pérdida del HBs-Ag. Sin embargo, la tolerancia es baja y existen muchas contraindicaciones (descompensación, comorbilidades, etc.).
Fuente: 2º Congreso de Primavera de la SGAIM, 3-5 de mayo de 2017, Lausana
Literatura:
- Webster DP, Klenerman P, Dusheiko GM: Hepatitis C. Lancet 2015; 385(9973): 1124-1135.
Para saber más:
- Asociación Europea para el Estudio del Hígado: Recomendaciones de la EASL sobre el tratamiento de la hepatitis C 2016.
- Revista de Hepatología 2017; 66(1): 153-194. www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2016
- Asociación Europea para el Estudio del Hígado: Guías de práctica clínica de la EASL 2017 sobre el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis B. Revista de Hepatología 2017 (en prensa). www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/easl-2017-clinical-practice-guidelines-on-the-management-of-hepatitis-b-virus-infection
PRÁCTICA GP 2017; 12(7): 33-34
