Dalla prima descrizione di una resezione pancreatica da parte del chirurgo di Königsberg Walter Kausch nel 1909, la chirurgia pancreatica si è sviluppata in un centro di trattamento interdisciplinare. La chirurgia pancreatica è l’unica possibilità di cura per i pazienti con cancro al pancreas. La diagnosi precoce della malattia e l’avvio rapido di un trattamento multidisciplinare personalizzato sono fondamentali. Nuove tecniche radiologiche, trattamenti (radio)oncologici neoadiuvanti e adiuvanti, nonché una migliore assistenza perioperatoria in centri altamente specializzati, costituiscono la base decisiva per una terapia di successo.
Con un’incidenza di circa 10/100.000 abitanti all’anno, il tumore al pancreas è la quarta o quinta causa più comune di morte legata al cancro nei Paesi industrializzati, e la tendenza è in aumento. Mentre la mortalità di molti tumori maligni sta migliorando, il cancro al pancreas rimane uno dei tumori più letali, nonostante i nuovi concetti di trattamento. Si prevede che entro il 2025, il cancro al pancreas sarà la causa più comune di morte per cancro.
La difficoltà di trattamento deriva dalla biologia aggressiva del tumore con metastasi precoci, nonché dalla diagnosi tardiva con una lunga assenza di sintomi. Questo è responsabile del fatto che solo il 20% dei pazienti con tumore al pancreas ha qualche possibilità di guarire. I tassi di sopravvivenza a 5 anni per il cancro al pancreas nel suo complesso si avvicinano appena al 5%. Nei pazienti in cui è possibile intervenire chirurgicamente, il tasso di sopravvivenza a 5 anni aumenta fino a oltre il 20% [1]. L’attenzione dovrebbe quindi essere rivolta alla prevenzione e alla diagnosi precoce della malattia, preferibilmente in fase iniziale o come lesione precursore, e al rapido collegamento del paziente colpito a un centro specializzato.
Rilevazione precoce
La diagnosi precoce del cancro al pancreas è una sfida importante. Mancano test di screening e programmi per la diagnosi precoce sistematica. È fondamentale che i primi sintomi di allarme clinico siano riconosciuti in tempo dal medico di famiglia. La Fondazione svizzera per il pancreas si concentra quindi sui programmi di sensibilizzazione e fornisce opuscoli (www.pankreasstiftung.ch).
Possibili sintomi come perdita di peso, riduzione delle condizioni generali, disturbi addominali aspecifici e dolore alla schiena non chiaro dovuto all’infiltrazione dei plessi nervosi retroperitoneali devono far pensare a un carcinoma pancreatico. Anche il diabete mellito di nuova insorgenza e l’ittero classicamente indolore possono essere manifestazioni iniziali. Se una neoplasia viene individuata precocemente e può essere completamente rimossa, è possibile un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 50% in caso di biologia tumorale favorevole [2].
Un importante fattore prognostico è la dimensione del tumore al momento della diagnosi. Pertanto, è importante controllare anche le lesioni più piccole o i tumori cistici del pancreas durante gli esami radiologici, poiché potrebbero essere già un carcinoma o un suo precursore. I marcatori tumorali da soli non sono adatti come test di screening, poiché ad oggi non sono noti antigeni tumorali specifici. Tuttavia, in combinazione con l’anamnesi, la clinica e l’esame radiologico, i marcatori tumorali possono essere utili nella valutazione.
Algoritmo diagnostico
L’ecografia, come esame semplice e poco costoso, può confermare la congestione dei dotti biliari. Tuttavia, la valutazione dell’organo è spesso difficile a causa della sua posizione retroperitoneale. Per la valutazione della resecabilità e della stadiazione, la tomografia computerizzata del torace e dell’addome è il gold standard [3].
La risonanza magnetica in combinazione con l’angio-RM e la MRCP (=colangio-pancreaticografia a risonanza magnetica) può aiutare a differenziare i tumori pancreatici cistici e le metastasi epatiche dubbie.
L’endosonografia può integrare altre tecniche di imaging. I tumori piccoli, in particolare, possono essere ben differenziati. Allo stesso tempo, la biopsia con ago sottile guidata dall’endosonografo è il metodo migliore per la conferma istologica, ad esempio prima della chemioterapia palliativa. La biopsia di routine prima della resezione non è raccomandata.
La colangiopancreaticografia retrograda endoscopica (ERCP) è molto apprezzata per le sue possibilità diagnostiche e terapeutiche (stenting). Il posizionamento di uno stent preoperatorio per alleviare la congestione dei dotti biliari è sempre più controverso. Uno studio randomizzato condotto nei Paesi Bassi ha rilevato tassi di complicanze perioperatorie più elevati nei pazienti con drenaggio biliare preoperatorio rispetto a quelli con intervento immediato [4]. È quindi importante consultare tempestivamente un chirurgo specializzato in caso di ostruzione del dotto biliare, per determinare il miglior regime terapeutico su base interdisciplinare. La laparoscopia diagnostica viene utilizzata nei casi di sospetta carcinomatosi peritoneale (ascite, valore CA-19-9 molto elevato) o di metastasi epatiche. In circa il 30% dei casi, si riscontrano risultati che escludono la resezione curativa.
Tra i marcatori sierici noti per i tumori pancreatici (CA 19-9, CEA e NSE), il CA 19-9 ha la sensibilità più elevata (80%) con una specificità del 75% per il carcinoma. Va notato che un valore elevato di CA 19-9 può anche essere associato alla colestasi. Il CA 19-9 dipende anche dagli antigeni del gruppo sanguigno di Lewis: il CA 19-9 non è espresso nei pazienti negativi agli antigeni a e b (5-7% della popolazione). La Figura 1 mostra una panoramica della diagnostica per il sospetto di carcinoma pancreatico.
Rischio operativo
La terapia chirurgica è ancora l’unica cura potenziale per i pazienti con cancro al pancreas. La resezione ad alto rischio deve essere eseguita in centri interdisciplinari con competenze adeguate per ridurre al minimo la morbilità e la mortalità perioperatoria. Sia l’esito chirurgico che quello oncologico dipendono in modo significativo dal numero di casi [5]. Il tasso di morbilità postoperatoria è di circa il 40% nei centri esperti [6]. I principali problemi postoperatori sono le fistole (5-30%), le perdite biliari (0,4-8%), il sanguinamento postoperatorio (1-8%) e lo svuotamento gastrico ritardato con difficile accumulo di cibo (19-23%), che di solito è reversibile dopo 14 giorni. La ricapitolazione è necessaria in circa il 5% dei casi. Il successo della chirurgia pancreatica può quindi essere raggiunto solo attraverso una buona gestione delle complicanze. È qui che l’esperienza del chirurgo in collaborazione con anestesisti, gastroenterologi e radiologi interventisti gioca un ruolo cruciale. Il tasso di mortalità dopo la chirurgia pancreatica è del 2-4% nei centri di riferimento.
Chirurgia pancreatica
Nella maggior parte dei pazienti con tumore al pancreas, al momento della diagnosi sono presenti metastasi a distanza, per cui è possibile solo una terapia palliativa. I tumori del pancreas localmente limitati e che non presentano infiltrazione vascolare e metastasi a distanza sono considerati resecabili. Il carcinoma pancreatico localmente avanzato deve essere discusso in modo interdisciplinare per quanto riguarda la terapia multimodale. In ogni singolo caso, si decide tra la resezione primaria e il pre-trattamento neoadiuvante (chemio o radio-chemioterapia) (Fig. 2) [7].
I tumori localmente avanzati spesso infiltrano la vena porta, l’arteria mesenterica superiore o il tronco celiaco. A differenza della resezione arteriosa, la resezione venosa (vena portale o vena mesenterica superiore) può essere eseguita in centri specializzati con una morbilità e una mortalità paragonabili alla resezione pancreatica senza resezione vascolare [8]. In singoli casi selezionati, la resezione arteriosa può anche essere eseguita con intento curativo, ma è associata a un’elevata morbilità e mortalità perioperatoria [9].
Terapia curativa
La resezione di un tumore nella testa del pancreas richiede una duodeno-pancreatectomia parziale (operazione di Whipple) (Fig. 3), che può essere eseguita in modo classico con lo stomaco distale o con la conservazione del piloro (Fig. 4). I carcinomi pancreatici distali vengono operati con una resezione in blocco della coda pancreatica, compresa la milza per completare la linfoadenectomia. Una terza opzione di trattamento, soprattutto per i carcinomi pancreatici localmente avanzati o per le lesioni precursori estese o multiple (ad esempio, le IPMN), è la pancreatectomia totale. Poiché il coinvolgimento linfonodale è un forte fattore prognostico, nella chirurgia pancreatica oncologica si esegue sempre una linfoadenectomia standardizzata.
Terapia palliativa
La terapia palliativa del tumore al pancreas è il dominio della chemioterapia sistemica. Gli interventi endoscopici o chirurgici sono spesso necessari a causa della stenosi del dotto biliare e/o del duodeno legata al tumore. La scelta della procedura (stent o intervento chirurgico) deve sempre essere fatta su base interdisciplinare, in base alle condizioni generali del paziente. Se durante l’esplorazione chirurgica di un carcinoma pancreatico si presenta una controindicazione all’operazione di Whipple pianificata (metastasi a distanza), si raccomanda la creazione di un “doppio bypass” per la palliazione ( Fig. 5).
Cura successiva
Per i pazienti senza sintomi (benessere, nessun dolore, nessuna perdita di peso), non viene stabilito un follow-up dopo la resezione del pancreas. È comunque utile esaminare i pazienti dal punto di vista clinico con regolarità (ad esempio, ogni tre-sei mesi) ed effettuare un controllo di laboratorio dei parametri patologici originari.
Malnutrizione e maldigestione
Prima e durante l’intervento, molti pazienti perdono molto peso [10]; spesso questa perdita di peso può essere compensata in modo insufficiente solo dopo l’intervento. Le ragioni del mancato aumento di peso sono la recidiva del tumore al pancreas, l’apporto calorico insufficiente, le intolleranze alimentari o l’insufficienza pancreatica esocrina.
Insufficienza pancreatica esocrina
Il dosaggio degli enzimi digestivi dipende dalla gravità dell’insufficienza e dal contenuto di grassi degli alimenti. Come regola generale, si può iniziare con 2000 unità di lipasi per grammo di grasso alimentare e aumentare ulteriormente la dose se i sintomi persistono. Il dosaggio giornaliero non deve superare le 15.000-20.000 unità di lipasi per kg di peso corporeo. Il preparato enzimatico deve essere assunto durante il pasto. Per quanto riguarda l’efficacia, va notato che i succhi gastrici sono normalmente neutralizzati dal bicarbonato che si forma nel pancreas. Se questa neutralizzazione viene omessa, la polpa del cibo nell’intestino rimane acida. Questo porta a un’attività limitata degli enzimi pancreatici, compresi quelli sostituiti con farmaci. Dovrebbe essere discussa l’inibizione della pompa protonica (PPI). Inoltre, bisogna considerare che nei pazienti con resezione gastrica o che assumono PPI, la mancanza o l’insufficiente alcalinizzazione dissolve la protezione acida in modo incompleto o ritardato, cosicché i farmaci non possono esplicare il loro effetto in modo sufficiente. In questo caso, è necessaria la somministrazione di enzimi pancreatici non acidi, oppure il paziente apre la capsula e ne assume il contenuto durante il pasto.
Inoltre, la cosiddetta asincronia pancreaticocibica si verifica sia dopo la duodeno-pancreatectomia classica che dopo quella con conservazione del piloro. Ciò significa che, sebbene gli enzimi pancreatici vengano secreti al momento giusto, entrano in contatto con il chimo solo nel digiuno medio, a causa della mancanza del duodeno; corrono dietro al chimo, per così dire. Inoltre, esiste la cosiddetta “rottura ileale”, un rilascio degli ormoni GLP-1 e PYY indotto dal rapido passaggio del cibo nell’ileo, che porta a un’inibizione della secrezione pancreatica e a una riduzione dell’appetito [11].
Carenza di vitamine e ferro
Il consumo continuo di alcol, l’insufficienza esocrina marcata e/o l’assunzione di grassi fortemente limitata possono causare un deficit di vitamine liposolubili [12]. Per evitare carenze che porterebbero all’osteoporosi e all’osteomalacia a lungo termine, ma anche a cambiamenti nella vista e nella pelle, è necessario un controllo annuale dei livelli vitaminici e, se necessario, una sostituzione. Il rilevamento è possibile determinando la vitamina D3 25-OH nel siero. Una carenza di vitamina K può essere valutata attraverso l’INR. I livelli sierici delle vitamine A ed E sono purtroppo inaffidabili; in questo caso può essere utile la misurazione del β-carotene. L’assunzione di vitamine in compresse ha senso solo se vengono assorbite in modo sicuro. Se è stata eseguita una classica operazione di Whipple con antrectomia, può essere necessaria un’iniezione intramuscolare mensile di vitamina B12. Qualsiasi carenza di ferro (mancanza di assorbimento duodenale) deve di solito essere sostituita per via parenterale.
Insufficienza pancreatica endocrina
Dopo l’intervento, può manifestarsi il diabete mellito del pancreas. Questo può svilupparsi anche con un ritardo, ed è per questo che i controlli di follow-up dell’HbA1c sono indicati ogni tre-sei mesi.
Letteratura:
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InFo ONcOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(2): 34-38
