Le cicatrici sono il segno permanente che rimane delle lesioni più profonde della pelle e si sviluppano nel corso della guarigione fisiologica della ferita. Mentre le persone in genere vengono a patti con le cicatrici fisiologiche, il livello di sofferenza e la sfida terapeutica sono molto elevati con le cicatrici patologiche. La prevenzione e il trattamento di queste cosiddette cicatrici ipertrofiche e cheloidi è ancora una sfida terapeutica per il medico curante.
Fondamentalmente, i cheloidi appartengono alle malattie croniche della pelle, che sono cambiamenti benigni della pelle. La necessità di un trattamento deriva dai sintomi, come il prurito o il dolore, o dalle menomazioni funzionali, come la contrazione o l’irritazione meccanica dovuta all’elevazione, nonché da ragioni estetiche e cosmetiche, che a volte possono portare a un’elevata restrizione della qualità di vita con stigmatizzazione [1,2].
Gli obiettivi della terapia devono essere determinati individualmente e devono soprattutto essere orientati ai disturbi del paziente. Il metodo di trattamento di prima scelta non può essere standardizzato per le cicatrici, perché troppe variabili influenzano lo sviluppo e la regressione delle cicatrici, come la posizione, l’età e il tipo di cicatrice o la disposizione genetica. Spesso è necessaria una combinazione di diversi metodi di trattamento. Tuttavia, a seconda dell’opzione di trattamento scelta, si dovrebbe ottenere un miglioramento significativo dopo tre-sei trattamenti o dopo tre-sei mesi di terapia, ossia una riduzione del volume del 30-50%, una riduzione dei sintomi del >50% o una sufficiente soddisfazione da parte del paziente.
Le attuali opzioni terapeutiche secondo la linea guida S2k
La ricerca di opzioni terapeutiche continua senza sosta. A seguito della crescente esperienza clinica e sulla base delle evidenze pubblicate, è stato effettuato un aggiornamento delle linee guida S2k sul trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi [3]. La terapia standard raccomandata comprende l’iniezione strettamente intralesionale di glucocorticosteroidi, ad esempio l’iniezione di triamcinolone acetonide da 10 a 40 mg/ml, massimo 5 mg/cm². Un effetto di schiarimento del tessuto iniettato indica il punto finale dell’infiltrazione. Se necessario, si possono effettuare altre iniezioni a intervalli di circa tre o quattro settimane. Nel caso di cicatrici ipertrofiche e cheloidi, si consiglia anche una combinazione con la criochirurgia. La criochirurgia può essere eseguita come procedura spray e a contatto o come criochirurgia intralesionale. Di solito è necessaria la ripetizione a intervalli di quattro-sei settimane.
Un’altra opzione è il trattamento a pressione, che viene utilizzato soprattutto per le cicatrici ipertrofiche dopo ustioni o scottature. Il trattamento è solitamente con tute compressive o bendaggi, a volte con maschere di plastica trasparente o bottoni a pressione in punti speciali. La pressione richiesta è da 20 a 30 mmHg, corrispondente alla classe di compressione II, e deve essere mantenuta per tutto il giorno. Per la profilassi post-operatoria, il periodo di trattamento deve essere di almeno 6-24 mesi.
I trattamenti chirurgici sono raccomandati solo in situazioni separate, a causa dell’elevato rischio di recidiva e del potenziale di aggravamento. In caso di crescita della cicatrice provocata dalla trazione, ad esempio, si può eseguire una riduzione chirurgica della trazione. L’escissione può essere utile anche nel caso in cui si siano sviluppate piccole cicatrici ipertrofiche e fastidiose dal punto di vista estetico, come conseguenza di un’alterata guarigione della ferita. Anche nel caso di cheloidi molto grandi e voluminosi, in alcuni casi non c’è alternativa alla chirurgia.
La radioterapia come trattamento di follow-up dopo la terapia chirurgica è caratterizzata da buone evidenze. Pertanto, la radioterapia adiuvante è consigliata dopo l’escissione del cheloide per i cheloidi di grandi dimensioni e per i cheloidi difficili da trattare con altri metodi. I migliori risultati dell’irradiazione post-operatoria si ottengono entro sette ore. Una monoterapia primaria delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi mediante radiazioni, tuttavia, non è raccomandata.
Anche il trattamento con 5-fluorouracile (5-FU) mostra buoni tassi di risposta, soprattutto in combinazione con altre opzioni terapeutiche. L’applicazione classica è una volta alla settimana con una concentrazione di 50 mg/ml e una dose totale massima di 50-150 mg per trattamento. Analogamente alla TAC, il 5-FU viene coiniettato rigorosamente per via intralesionale nel tessuto cicatriziale, utilizzando una siringa idealmente dotata di un ago a tenuta stagna. Negli ultimi anni, diversi studi hanno dimostrato che la combinazione di 5-FU con TAC sembra essere superiore alla rispettiva monoterapia, in un rapporto 9:1 o 3:1.
Nella terapia laser, oltre al laser a coloranti si utilizzano anche i laser frazionali ablativi. Mentre i primi portano all’ipossiemia nel tessuto cicatriziale con conseguente riduzione dell’attività dei fibroblasti nelle cicatrici ancora fresche e arrossate attraverso l’assorbimento dell’emoglobina, l’uso di laser frazionati induce anche processi di rimodellamento nel tessuto cicatriziale nelle fasi successive della maturazione della cicatrice, che possono essere dimostrati istologicamente.
Per la prima volta è stato incluso anche il Mironeedling, in cui la pelle viene perforata con molti piccoli aghi per innescare una cascata di guarigione della ferita che dovrebbe portare al rimodellamento della pelle. Il microneedling da solo o in combinazione con il “needling-assisted-drug-delivery” è particolarmente raccomandato per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche, soprattutto per le cicatrici ipertrofiche dopo ustioni o scottature. Il trattamento dei cheloidi con il microneedling, invece, non è raccomandato.
I preparati con silicone e l’Extractum cepae sono elencati come ulteriori opzioni terapeutiche. Per la profilassi post-operatoria dello sviluppo de novo di cicatrici ipertrofiche e cheloidi, nonché per la profilassi delle recidive, la linea guida raccomanda l’uso di preparati combinati con Extractum cepae e di preparati al silicone.
L’analisi retrospettiva e monocentrica fornisce nuovi risultati.
Uno studio riassunto nel volume di abstract DDG ha esaminato il successo di diverse terapie in un’analisi retrospettiva. A tal fine, l’ampio materiale di immagini esistente è stato valutato in un confronto prima/dopo da tre esperti indipendenti. Lo studio ha incluso 141 pazienti con cheloidi trattati tra il 2005 e il 2019. La valutazione ha mostrato una proporzione equilibrata di donne e uomini, e oltre il 90% dei pazienti era di origine caucasica. Soprattutto per i cheloidi nella zona delle orecchie, l’applicazione topica di Imiquimod dopo l’escissione ha portato a un buon successo terapeutico. Senza l’escissione, la terapia compressiva costante con bendaggi o guaine adattate individualmente ha portato a una buona regressione delle dimensioni e anche dei sintomi. In altri siti, l’escissione è stata combinata con la brachiterapia o sono state utilizzate iniezioni intralesionali sequenziali con sospensione di cristalli di triamcinolone acetonide, con tassi di successo meno buoni. I cheloidi dopo l’acne e con localizzazione sternale sono risultati particolarmente refrattari alla terapia. I risultati migliori sono stati ottenuti con i cheloidi nell’area dell’orecchio e dopo le escissioni, ad esempio, di nevi. I dati dimostrano che la terapia dei cheloidi rappresenta ancora oggi una grande sfida ed è giudicata complessivamente insoddisfacente. Lo sviluppo di nuove terapie è quindi urgentemente necessario [4].
Letteratura:
- Balci, et al: Punteggi DLQI in pazienti con cheloidi e cicatrici ipertrofiche: uno studio prospettico caso-controllo. J Dtsch Dermatol Ges 2009, doi: 10.1111/j.1610-0387.2009.07034.x.
- Bock, et al: Qualità di vita dei pazienti con cheloidi e cicatrici ipertrofiche. Arch Dermatol Res 2006, doi: 10.1007/s00403-006-0651-7.
- Nast, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrici ipertrofiche e cheloidi) – Aggiornamento 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2021, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
- Jeschke, et al: Terapia dei cheloidi: Risultati di un’analisi retrospettiva, monocentrica. Giornale della Società Dermatologica Tedesca (JDDG), Volume 19, Supplemento 2, febbraio 2021.
PRATICA GP 2021; 16(10): 44-45
