“Più basso è, meglio è” è un principio importante per le terapie di riduzione dei lipidi e gli anticorpi monoclonali PCSK9 (PCSK9 mAb), come evolocumab, possono ridurre efficacemente i livelli di LDL-C [1]. I dati degli studi ECARA e HUYGENS, presentati al Congresso annuale della Società Europea di Cardiologia 2021, fanno maggiore luce sulla riduzione dell’LDL-C da parte di evolocumab in condizioni diverse [2,3].
Livelli elevati di LDL-C sono direttamente collegati allo sviluppo di placche aterosclerotiche e al rischio di eventi cardiovascolari [4]. Le attuali raccomandazioni ESC/EAS e AGLA raccomandano una riduzione dell’LDL-C di ≥50% e un obiettivo di LDL-C di <1,4 mmol/L nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, anche se questo non viene sempre raggiunto nella pratica [5,6]. Al Congresso ESC di quest’anno, sono stati presentati i recenti risultati dello studio osservazionale svizzero ECARA e dello studio randomizzato di fase III HUYGENS, che hanno evidenziato la rilevanza dell’uso precoce del mAb PCSK9 Evolocumab (Repatha®) [2,3].
ECARA: Alta aderenza ed efficacia di evolocumab nel mondo reale
Lo studio ECARA fornisce prove di riduzione dell’LDL-C con evolocumab in pazienti a rischio cardiovascolare nella pratica quotidiana svizzera [2]. Lo studio osservazionale multicentrico ha esaminato adulti (età mediana: 61 anni) con malattia cardiovascolare aterosclerotica confermata o alto rischio cardiovascolare e livelli elevati di LDL-C nonostante la terapia con statine tollerata al massimo. 81% dei partecipanti aveva almeno un evento cardiovascolare precedente al basale, il 55% ne aveva due o più. L’efficacia di evolocumab è stata confrontata nei pazienti con e senza pre-trattamento con mAb PCSK9. L’LDL-C mediano al basale era di 1,9 mmol/L e i livelli di LDL-C a 3, 6 e 12 mesi hanno costituito l’endpoint primario dello studio [2]. Complessivamente, il trattamento si è dimostrato efficace in condizioni di vita reale, con il 69% dei pazienti PCSK9 mAb-naive e il 68% di quelli trattati con PCSK9 mAb che hanno raggiunto l’obiettivo LDL-C di <1,4 mmol/L almeno una volta. I risultati indicano anche l’efficacia benefica della combinazione di evolocumab con altre terapie per la riduzione dei lipidi. Quindi, con la terapia combinata, il 74% dei pazienti PCSK9 mAb-naive ha raggiunto un livello di LDL-C di <1,4 mmol/L, rispetto all’80% dei pazienti trattati con PCSK9 mAb [3]. In termini di aderenza, l’89% dei partecipanti ha riferito una piena aderenza alla terapia con evolocumab pianificata (Fig. 1). Gli effetti collaterali sono stati osservati nel 30% dei partecipanti, ma solo un paziente ha manifestato effetti collaterali gravi e solo tre pazienti hanno interrotto la terapia a causa di eventi avversi. Sia l’efficacia che la sicurezza di evolocumab nello studio ECARA erano paragonabili ai dati di precedenti studi clinici randomizzati e controllati [2].
Fig. 1
HUYGENS: Evolocumab stabilizza le placche aterosclerotiche
Fino al 75% degli episodi di ACS sono innescati dalla rottura di placche aterosclerotiche [4]. Tra l’altro, lo spessore del tappo fibroso (FCT), che racchiude il nucleo lipidico morbido, è decisivo per la stabilità delle placche. Nelle placche vulnerabili, la FCT è molto bassa, <65 μm [4]. Poiché i bassi livelli di LDL-C favoriscono la stabilizzazione del tappo fibroso, lo studio HUYGENS ha analizzato in che misura l’effetto di riduzione dell’LDL-C del mAb evolocumab PCSK9 influisce sulle placche aterosclerotiche [7–9]. Nello studio multicentrico di fase III, in doppio cieco, 161 pazienti sono stati randomizzati 1:1 al trattamento con evolocumab o placebo una volta al mese, ciascuno più la dose massima di statine tollerata, e le placche sono state valutate mediante tomografia a coerenza ottica [9]. La valutazione mostra che il trattamento con evolocumab più la terapia statinica ottimizzata per 48-52 settimane ottiene un aumento quasi doppio della FCT minima rispetto al placebo più la terapia statinica (42,7 μm contro 21,5 μm, Fig. 2) [3]. A 12 mesi dall’ACS, solo il 12,5% dei pazienti nel braccio evolocumab aveva ancora una FCT minima di <65 μm, rispetto al 30,2% nel braccio placebo. Inoltre, l’arco lipidico è stato ridotto dell’83% in più con evolocumab rispetto al placebo (-57,5° rispetto a -31,4°). Il cambiamento misurabile delle placche era correlato a una riduzione dell’80% dell’LDL-C nei pazienti in terapia statinica con Evolocumab, rispetto al 39% della terapia statinica con placebo [3]. La sicurezza e la tollerabilità di evolocumab nei pazienti con ACS sono state paragonabili al placebo. Gli eventi avversi correlati al trattamento più comuni osservati sono stati le reazioni al sito di iniezione e le mialgie, che non differivano significativamente tra i due gruppi [3].
Fig. 2 Aumento del FCT# minimo
# dopo 48-52 settimane di trattamento con evolocumab più terapia statinica ottimizzata (42,7 μm) rispetto al placebo più terapia statinica (21,5 μm). FCT=spessore della calotta fibrosa.
Conclusione
I risultati degli studi ECARA e HUYGENS presentati al Congresso ESC 2021 confermano che l’aggiunta di evolocumab alla terapia con statine è ben tollerata e fornisce un beneficio aggiuntivo per la massima riduzione dei livelli di LDL-C – e questo anche in condizioni reali nella pratica quotidiana svizzera [2,3]. Questo è associato a una maggiore stabilità delle placche aterosclerotiche nei pazienti con ACS, che a sua volta può ridurre il rischio cardiovascolare [3].
Questo articolo è stato scritto con il sostegno finanziario di Amgen Switzerland AG, Rotkreuz.
Letteratura:
1 McCormack T, Dent R, Blagden M: Livelli di LDL-C molto bassi possono fornire in modo sicuro un beneficio clinico cardiovascolare aggiuntivo: le prove ad oggi. Int J Clin Pract, 2016; 70(11): 886-897.
Nanchen D, et al: Efficacia, aderenza e sicurezza di evolocumab in uno studio osservazionale prospettico multicentrico svizzero. Presentazione poster, abstract 81681, al Congresso della Società Europea di Cardiologia. 2021: Barcellona, Spagna e virtuale.
3 Nicholls SJ, HUYGENS: Evolocumab e cambiamenti nella composizione della placca sull’OCT, in Congresso della Società Europea di Cardiologia. 2021: Barcellona, Spagna.
Virmani R, et al: Placca vulnerabile: la patologia delle lesioni coronariche instabili. J Interv Cardiol 2002; 15(6): 439-446.
5. prevenzione dell’aterosclerosi 2020. Panoramica delle raccomandazioni del Gruppo di Lavoro Lipidi e Aterosclerosi (AGLA) della Società Svizzera di Cardiologia (SGK), nonché della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Aterosclerosi (EAS). www.agla.ch/de/empfehlungen, ultimo accesso: 16.03. 2021.
Mach F, et al: Linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie: modifica dei lipidi per ridurre il rischio cardiovascolare. Eur Heart J 2020; 41(1): p. 111-188.
7 Kataoka Y, et al: Terapia di abbassamento dei lipidi per modificare le microstrutture della placca. J Atheroscler Thromb 2017; 24(4): 360-372.
8 Yano H, Horinaka S, Ishimitsu T: Effetto della terapia con evolocumab sullo spessore della calotta fibrosa coronarica valutato con la tomografia a coerenza ottica nei pazienti con sindrome coronarica acuta. J Cardiol 2020; 75(3): 289-295.
Nicholls SJ, et al: Valutare l’impatto dell’inibizione di PCSK9 sul fenotipo della placca coronarica con la tomografia a coerenza ottica: razionale e disegno dello studio HUYGENS, randomizzato e controllato con placebo. Cardiovasc Diagn Ther 2021; 11(1): 120-129.
CH-REP-1121-00010
