Fare una cosa ma non l’altra

Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono ancora la prima scelta per il trattamento acuto, ma l’uso a lungo termine dovrebbe essere evitato. Gli antistaminici H2 sopprimono anche la secrezione acida gastrica. Anche gli antiacidi e gli alginati possono ridurre i sintomi del reflusso. Allo stesso tempo, le misure relative allo stile di vita possono aiutare ad alleviare i sintomi. La fundoplicazione può essere un’opzione se non c’è risposta alla terapia farmacologica. Nei pazienti con sintomi di allarme, si raccomanda di eseguire tempestivamente l’endoscopia e in singoli casi è utile la pH-metria.

Nella malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD), il reflusso del contenuto dello stomaco provoca sintomi fastidiosi e/o complicazioni [1]. I fattori di rischio accertati per lo sviluppo della GERD includono la predisposizione genetica, un elevato indice di massa corporea (BMI), l’abuso di nicotina e l’ernia iatale [2,3]. Non esiste un gold standard per la diagnosi della malattia da reflusso, ha spiegato il PD Dr Christoph Schmidt, Studio di Gastroenterologia, Bonn. “Se c’è un sospetto fondato di reflusso, inizialmente si può sperimentare un trattamento”, ha detto il relatore [4]. Tuttavia, in caso di sintomi allarmanti, l’endoscopia deve essere eseguita rapidamente e, in singoli casi, può essere utile anche una tomografia computerizzata (TC), ha spiegato il dottor Schmidt [4].

Classificazione endoscopica

I seguenti criteri suggeriscono un’endoscopia:

• Disfagia
• Odinofagia
• Indicazioni di emorragia gastrointestinale (compresa l’anemia da carenza di ferro)
• Anoressia
• Perdita di peso involontaria
• Vomito ricorrente
• Storia familiare di tumori gastrointestinali

“Se l’endoscopia è irrilevante, si deve pensare se eseguire la pH-metria o la nanometria per quantificare gli eventi di reflusso”, ha riferito il dottor Schmidt [4]. L’attuale linea guida sottolinea che la classificazione di Los Angeles (LA), a differenza di altre classificazioni endoscopiche come Savary-Miller o MUSE, è stata sostanzialmente validata e si correla con i risultati degli esami diagnostici funzionali [1]. Pertanto, anche il consenso di Lione fa riferimento a questa classificazione [5]. Secondo il consenso di Lione, una lesione erosiva da reflusso Los Angeles C o D, un esofago di Barrett (istologico >1 cm), una stenosi peptica o una pH-metria patologica con un tempo di esposizione all’acido >6% sono considerati prove conclusive per la diagnosi di GERD [1]. Con LA di grado B e sintomi tipici del reflusso, la diagnosi di GERD può essere fatta con un alto grado di probabilità [6]. L’esofagite da reflusso di basso grado LA grado A può essere un reperto incidentale, ma la presenza di sintomi tipici del reflusso suggerisce GERD [1].

L’IPP come terapia acuta comprovata

Per i sintomi tipici senza “bandiere rosse” e senza fattori di rischio (ad esempio, anamnesi familiare negativa di cancro all’esofago), gli inibitori della pompa protonica (IPP) per quattro settimane sono il trattamento di scelta (box) . In alternativa, si può utilizzare un bloccante H2 come la famotidina o la ranitidina. Anche l’argilla curativa, gli antiacidi o l’alginato possono dare sollievo ai sintomi lievi. “Di norma, usiamo gli IPP”, si è qualificato il dottor Schmidt [4]. Se il paziente è libero da sintomi dopo 4 settimane (Los Angeles A e B) o 8 settimane (Los Angeles C e D) di terapia con PPI a dosaggio pieno, questo è un buon predittore di guarigione delle lesioni esofagee [1]. L’IPP deve essere assunto a stomaco vuoto (30-60 minuti prima di un pasto). “Non devono mai essere interrotti bruscamente, perché questo porta ad un’eccessiva produzione di acido, un rimbalzo acido”, ha sottolineato il dottor Schmidt [4]. L’attuale linea guida s2k prende la seguente posizione sulle segnalazioni di presunti o effettivi effetti avversi degli IPP, che sono stati sempre più citati negli ultimi anni: il rischio assoluto di effetti collaterali per gli IPP è basso o, nel caso di GERD, il beneficio supera il rischio [1]. Il relatore ha confermato che gli IPP sono generalmente ben tollerati e che gli effetti collaterali sono rari [4]. Occasionalmente, può verificarsi una carenza di ferro o di magnesio e alcuni pazienti reagiscono con diarrea o mal di testa. Inoltre, il rischio di infezione aumenta leggermente quando viene inibita la produzione di acido gastrico e, poiché i PPI vengono metabolizzati attraverso il CYP450, possono verificarsi interazioni con altri farmaci. La terapia continua con PPI è necessaria solo in rari casi, nel qual caso si raccomanda l’uso intermittente secondo le necessità [4].

Quali sono le opzioni se non c’è risposta all’IPP?

Se i pazienti non rispondono a un bloccante acido a doppia dose per 4 settimane, si potrebbe cambiare l’IPP e/o prendere in considerazione una combinazione con l’alginato, ha raccomandato il dottor Schmidt [4]. Se i sintomi persistono nonostante un’adeguata terapia con PPI ad alto dosaggio che dura fino a 8 settimane, è necessario innanzitutto chiarire se si tratta davvero di sintomi tipici del reflusso. I pazienti con GERD possono avere malattie concomitanti come la malattia coronarica (CHD), uno stomaco irritabile o la sindrome dell’intestino irritabile. Non è raro che sia presente anche un disturbo di somatizzazione, che può essere sospettato o riconosciuto sulla base di una serie di sintomi che spesso non possono essere attribuiti a una sola causa [7]. Per questo motivo, tutti i sintomi devono essere registrati e devono essere poste domande esplicite su quali sintomi non rispondono agli IPP. In alternativa alla terapia farmacologica, può essere eseguito un intervento chirurgico sotto forma di fundoplicazione, ma si tratta dell’eccezione piuttosto che della regola, ha riferito il relatore [4].

Bisogna tenere presente che l’esofagite da reflusso cronica e la sindrome di Barrett aumentano il rischio di cancro esofageo. La sindrome di Barrett di solito si manifesta in età avanzata. Secondo la linea guida s2k, un’endoscopia “una volta nella vita” è raccomandata per i pazienti con reflusso cronico, al fine di individuare o escludere l’esofago di Barrett [1].

Quali sono le misure dello stile di vita?

Come misure generali (Tabella 1) , il Dr. Schmidt cita la normalizzazione del peso, il dormire con la parte superiore del corpo leggermente sollevata (la posizione a sinistra è più favorevole), l’evitare i pasti tardivi, lo smettere di fumare, l’allenamento del diaframma e, se necessario, l’evitare determinati alimenti [4]. Tuttavia, quest’ultima non è supportata da prove, ha detto il relatore, aggiungendo: “Eliminare il caffè, l’acqua minerale, gli agrumi e i cibi piccanti può essere utile in casi individuali, ma non bisogna prescrivere troppe misure dietetiche” [4]. Tuttavia, esistono prove scientifiche sugli altri fattori: nello studio HUNT, per esempio, la perdita di peso è stata associata a un miglioramento dei sintomi del reflusso e ci sono diversi studi randomizzati e controllati sulla raccomandazione di alzare la testa del letto per i pazienti con sintomi di reflusso notturno [1,8]. Esistono anche prove a sostegno di due studi caso-controllo e di uno studio randomizzato e controllato per non consumare pasti tardivi [9,10]. La posizione sinistra è una spiegazione plausibile per la riduzione del reflusso notturno per motivi anatomici. In uno studio di coorte basato sulla popolazione, la cessazione del fumo ha portato a un miglioramento dei sintomi nei pazienti di peso normale [8]. Gli indumenti stretti o le cinture ben allacciate devono essere evitati, perché provocano un aumento del reflusso.

Congresso: Aggiornamento della medicina generale FomF

Letteratura:

1. Linea guida S2k Malattia da reflusso gastroesofageo ed esofagite eosinofila della Società tedesca di gastroenterologia, malattie dell’apparato digerente e metaboliche (DGVS), marzo 2023, numero di registro AWMF: 021-013. Z Gastroenterol 2023; 61(7): 862-933.
2. Eusebi LH, et al: Prevalenza globale e fattori di rischio per i sintomi da reflusso gastro-esofageo: una meta-analisi. Gut 2018; 67: 430-440.
3. Liu L, et al: Relazione tra motilità esofagea e gravità della malattia da reflusso gastroesofageo secondo la classificazione di Los Angeles. Medicina 2019; 98:e15543-e15543
4. “Giù con il dolore, su con il bruciore: Disfagia e reflusso”, PD Dr Christoph Schmidt, aggiornamento FomF Medicina Generale, Colonia, 19.01.2024.
5. Gyawali CP, et al: Diagnosi moderna di GERD: il consenso di Lione. Gut 2018; 67: 1351-1362.
6. Rusu RI, et al: Validazione della classificazione di Lione per la diagnosi di GORD: tempo di esposizione all’acido valutato mediante monitoraggio wireless prolungato del pH in controlli sani e pazienti con esofagite erosiva. Gut 2021; 70: 2230-2237.
7. Fuchs KH, et al: Sintomi dell’intestino anteriore, tendenze somatoformi e selezione dei pazienti per la chirurgia antireflusso. Dis Esophagus 2017; 30: 1-10.
8. Ness-Jensen E, et al: Perdita di peso e riduzione del reflusso gastroesofageo. Uno studio di coorte prospettico basato sulla popolazione: lo studio HUNT. American Journal of Gastroenterology 2013; 108: 376-382.
9. Ness-Jensen E, et al: Intervento sullo stile di vita nella malattia da reflusso gastroesofageo. Gastroenterologia Clinica ed Epatologia 2016; 14: 175-182.e
10. Katz PO, Gerson LB, Vela MF: Linee guida per la diagnosi e la gestione della malattia da reflusso gastroesofageo. American Journal of Gastroenterology 2013; 108: 308-328.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(2): 34-35 (pubblicato il 19.2.24, prima della stampa)