La conferenza annuale della SGAMSP a Liestal si è concentrata sui fattori mentali e fisici nel decorso della malattia. Soprattutto nei pazienti polimorfi che vengono trattati con psicofarmaci e farmaci somatici, esiste un rischio potenziale di reazioni avverse ai farmaci (ADR). Il motivo può essere l’interazione di sostanze attive che devono essere controllate o evitate. Tuttavia, è necessario prendere in considerazione anche i fattori psicologici che giocano un ruolo nelle ADR.
I pazienti con disturbi fisici e mentali complessi rappresentano una sfida importante per la farmacoterapia. Si tratta principalmente di pazienti delle forme schizofreniche e affettive, che vengono definiti pazienti con SMI (grave malattia mentale). Hanno un rischio maggiore di mortalità e un’incidenza più elevata di comorbilità somatiche. Questo gruppo di pazienti è stato al centro della presentazione del Dr. med. Philipp Eich, Medico Capo, Centri per l’Intervento sulla Crisi e le Malattie da Dipendenza, Psichiatria Baselland.
Esami somatici di routine nei pazienti con SMI
I pazienti con SMI hanno bisogno di valutazioni somatiche approfondite, oltre all’assistenza psichiatrica. Le comorbidità comuni in questi pazienti comprendono malattie cardiovascolari, endocrinologiche, muscoloscheletriche, renali, gastrointestinali, neurologiche, infezioni come l’AIDS e infiammazioni ovariche croniche. In questo contesto, si raccomanda di effettuare esami somatici di routine: Questo include un’anamnesi personale e familiare all’inizio del trattamento, seguita da domande regolari su fumo, attività fisica e dieta. Anche il peso, la circonferenza addominale, la pressione sanguigna e la glicemia a digiuno devono essere misurati regolarmente. All’inizio del trattamento, si raccomanda anche di eseguire un’elettrocardiografia e di registrare lo stato dentale (tab. 1) [1].
Nuova diagnosi “Disturbo da stress somatico
Per migliorare l’assistenza sanitaria somatica per i pazienti con SMI, è importante concentrarsi sulle connessioni tra salute mentale e fisica. Attualmente sono in corso cambiamenti nella terminologia dei disturbi psicosomatici [3]. Questi riflettono l’attuale comprensione di queste malattie e quindi facilitano l’approccio terapeutico. Nella quinta edizione del “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali” (DMS-5), pubblicata nel 2013, sono stati aboliti i disturbi somatoformi, il disturbo di somatizzazione, l’ipocondria e il disturbo del dolore. Anche l’undicesima edizione della “Classificazione statistica internazionale delle malattie” (ICD-11), prevista per il 2018, non elencherà più i disturbi somatoformi.
La diagnosi “Disturbo da Sintomi Somatici”, che viene tradotta come “Disturbo da Stress Somatico”, è stata introdotta di recente nel DSM-5. I criteri diagnostici comprendono tre punti che devono essere soddisfatti: Il Criterio A è costituito da sintomi somatici che sono angoscianti o che causano disturbi nella vita quotidiana. Il criterio B elenca le caratteristiche psicologiche (pensieri e sentimenti eccessivi) correlate ai sintomi fisici e il criterio C è il carico persistente dei sintomi (di solito superiore a 6 mesi). La nuova diagnosi intende esprimere che molti pazienti hanno gravi sintomi somatici che causano loro un notevole o grande stress e sperimentano numerose menomazioni nella vita quotidiana. Nel DSM-5 sono stati nominati anche il precedente disturbo ipocondriaco (Disturbo d’ansia da malattia) e i disturbi neurologici dissociativi (Disturbo di conversione).
Non dimentichi la dimensione psicosociale
Il Dr. med. Philipp Eich sottolinea che nel caso di disturbi complessi (fisici e psicologici), la relazione terapeutica è più importante del metodo terapeutico. Bisogna anche notare che la dimensione psicosociale viene facilmente dimenticata e i pazienti stessi tendono ad avere ipotesi di malattia somatica unilaterali. Qualsiasi farmacoterapia deve quindi essere prima chiarita in modo esauriente e la diagnosi deve essere discussa con il paziente. Inoltre, deve essere informato dettagliatamente sulle misure terapeutiche. Poiché questi pazienti sono spesso trattati da più medici, esiste il rischio di politerapia. Questa situazione richiede un’attenta gestione terapeutica dei farmaci (TDM) e una buona collaborazione tra medici di base e psichiatri.
Gli psicofarmaci (antidepressivi) sono utili quando c’è una chiara indicazione e sofferenza. Quando prescrive un farmaco, lo mantenga semplice, cioè prenda il minor numero di compresse e il minor numero di volte possibile. Nel caso di disturbi duali, si deve evitare di “rimescolare le carte in tavola” per decidere quale disturbo debba essere trattato per primo. Gli antipsicotici/neurolettici devono essere prescritti solo con una chiara indicazione e non devono essere utilizzati come ipnotici. Nelle condizioni di dolore cronico, è importante notare che i FANS e gli oppiacei non vengono prescritti acriticamente.
Reazioni avverse psicologiche: cosa possono fare i foglietti illustrativi
Il farmacista Dr. sc. L’ETH David Niedrig, Ospedale pediatrico di Zurigo, Drugsafety.ch, nella sua presentazione ha trattato i possibili fattori scatenanti delle reazioni avverse psicologiche ai farmaci (ADR). Ha descritto il caso di una paziente depressa di 25 anni a cui il medico aveva prescritto il Deroxat [4]. Dopo due settimane, il paziente tollera bene il trattamento e non ci sono quasi effetti collaterali. Dopo quattro settimane, il Deroxat viene sostituito da un farmaco generico. Due settimane dopo, il paziente si presenta in ambulatorio come emergenza e riferisce effetti collaterali con vertigini e nausea. Dopo il ritorno alla preparazione originale, i sintomi scompaiono immediatamente.
Non c’è una spiegazione razionale, poiché il generico è stato commercializzato in co-marketing ed è identico all’originale, tranne che per il nome e la confezione. (I prodotti in co-marketing sono elencati sul sito web di Swissmedic). A questo punto si pone la domanda se si tratta di effetti collaterali o di un effetto nocebo innescato dalle formulazioni riportate sul foglietto illustrativo. L’oratore ha citato come esempio le informazioni sull’antistaminico cetirizina: mentre le informazioni degli esperti menzionano lievi effetti avversi sul sistema nervoso centrale, i pazienti sono informati sul foglietto illustrativo come segue: “Si consiglia cautela quando si guida un veicolo a motore o si maneggiano macchinari, poiché l’assunzione di cetirizina può provocare sonnolenza”. Uno sguardo ai dati di sicurezza degli studi clinici mostra che la sonnolenza si verifica con un’incidenza del 9,63% con la cetirizina e del 5,00% con il placebo. Interessanti in questo contesto sono gli studi controllati con placebo sui bambini (da 6 mesi a 12 anni): Gli effetti avversi con la cetirizina sono stati segnalati con l’1,8% in loro, con il placebo con l’1,4%.
La comunicazione è fondamentale
Nella ricerca, è importante considerare i meccanismi degli effetti nocebo, perché possono distorcere l’esito degli studi clinici. Questo è stato descritto in una recente revisione [5] utilizzando pazienti affetti da dolore a cui è stata somministrata una soluzione di NaCl o l’analgesico oppioide remifentanil: Se hanno ricevuto remifentanil, e questo è stato comunicato, il dolore è diminuito fortemente, come previsto; con remifentanil, dichiarato come NaCl, il sollievo dal dolore è stato notevolmente inferiore. Se durante la terapia con remifentantil ai soggetti veniva detto che l’infusione era stata interrotta, ma non era vero, il dolore che si era già attenuato si intensificava di nuovo.
Anche Internet può svolgere un ruolo nello sviluppo di ADR psicologiche: Mentre un tempo i medici e i farmacisti erano i custodi delle informazioni, oggi i pazienti si scambiano su Internet informazioni sulla soddisfazione, l’efficacia e gli effetti collaterali dei farmaci. Nei siti web corrispondenti, questi ultimi sono elencati senza filtri. Per i pazienti non informati, Internet è quindi un “catalizzatore” di nocebo, afferma il dottor David Niedrig. L’obiettivo di medici e farmacisti deve essere quello di far sì che i pazienti si fidino di più delle informazioni fornite dal professionista che di quelle contenute in Internet o nel foglietto illustrativo.
Il nocebo può essere evitato se i potenziali effetti collaterali vengono comunicati “bene”: Il comprovato beneficio e, se applicabile, i molti anni di esperienza clinica devono essere enfatizzati e contrapposti alle reazioni avverse specifiche e anche non specifiche. È utile anche ricordare che il foglietto illustrativo è principalmente un “documento legale normativo” e fare riferimento all’equivalenza terapeutica nel caso dei farmaci generici.
Fonte: Società Svizzera per la Sicurezza dei Farmaci in Psichiatria SGAMSP, 14° Meeting Annuale, 29 settembre 2016, Liestal
Letteratura:
- Hewer W, et al: Morbilità somatica nei malati mentali. Der Nervenarzt 2016/7.
- De Hert M, et al: Malattie fisiche nei pazienti con disturbi mentali gravi. World Psychiatry 2011 Feb; 10(1): 52-77.
- Von Känel R, et al.: Disturbo somatico da stress: lo stress attraverso i sintomi del corpo. Primary and Hospital Care 2016; 16(10): 192-195.
- Lauterburg BH, et al: Prodotto generico o originale? Cure primarie 2005; 5: 39
- Benedetti F, et al: Aumento dell’incertezza negli studi clinici sul SNC: il ruolo degli effetti placebo, nocebo e Hawthorne. Lancet Neurol 2016 giugno; 15(7): 736-47.
