L’anticoagulazione è associata a molte sfide, ancor più se i pazienti appartengono a un gruppo ad alto rischio. Questo perché la combinazione di diversi preparati può essere associata a rischi tanto quanto le malattie in comorbilità. Risultati attuali, raccomandazioni delle linee guida e approcci pratici per un gruppo di pazienti vulnerabili in breve.
I pazienti con fibrillazione atriale non valvolare richiedono una protezione speciale a causa della minaccia di ictus, come ha spiegato il Prof. Dr med. Uwe Zeymer, Ludwigshafen (D). Dopo l’impianto di stent, le linee guida ESC 2017 raccomandano ancora la tripla terapia. Solo nei pazienti a rischio molto elevato di emorragia si deve ricorrere al doppio trattamento con un agente antiaggregante orale. Fondamentalmente, in un paziente con stenting e fibrillazione atriale, le domande sono: qual è il miglior anticoagulante, quale inibitore P2Y12 deve essere usato e l’ASA è necessario? Per quanto riguarda l’anticoagulazione, è stato dimostrato che la doppia inibizione piastrinica con ASA e clopidogrel non è efficace quanto il solo warfarin.
Al contrario, ciò significa che la terapia dopo lo stenting non è sufficiente e che è necessario effettuare l’anticoagulazione. Questo dovrebbe essere fatto preferibilmente con un NOAK, come ha dimostrato una meta-analisi. Rispetto agli antagonisti della vitamina K (VKA), il trattamento con NOAK in combinazione con l’inibizione piastrinica con rivaroxaban, ad esempio, comporta un’emorragia significativamente minore e clinicamente rilevante. La riduzione del tasso di sanguinamento ha potuto essere confermata anche con l’uso di apixaban. Di conseguenza, si può ipotizzare una riduzione consistente del tasso di sanguinamento con i NOAk rispetto ai VKA sia senza che con l’inibizione piastrinica, ha concluso l’esperto.
Somministrazione di aspirina: quando e quanto è utile?
Non sono disponibili studi clinici sull’uso degli inibitori P2Y12. I dati osservazionali suggeriscono che i tassi di sanguinamento sono più elevati con ticagrelor e prasugrel rispetto a clopidogrel. Pertanto, il clopidogrel deve essere utilizzato come standard nella terapia di combinazione. Gli altri due preparati devono essere utilizzati solo in casi eccezionali, come la trombosi dello stent sotto clopidogrel.
Tuttavia, il compromesso più difficile riguarda l’uso dell’aspirina. È necessario e, se sì, per quanto tempo? Gli studi hanno dimostrato che una doppia combinazione di NOAK e inibitore P2Y12 porta a un minor sanguinamento rispetto alla terapia tripla con VKA, senza compromettere la sicurezza per quanto riguarda gli eventi ischemici. Solo nei primi 30 La trombosi dello stent o simili possono verificarsi in casi isolati dopo alcuni giorni. Per i pazienti ad alto rischio, si potrebbe quindi considerare di superare questo periodo con l’aspirina, dice l’esperto. Dopodiché, non ci sono più indicazioni di un aumento del rischio. Attualmente, si raccomanda di utilizzare l’ASA solo peri-intervento o per un periodo di un mese nei pazienti con un rischio elevato di trombosi dello stent. Nell’ACS senza stent e un anno dopo l’ACE, la sola anticoagulazione orale è solitamente sufficiente.
Garantire una sufficiente protezione del paziente con diabete
Il diabete è un fattore di rischio accertato nei pazienti con fibrillazione atriale. Tuttavia, anche la durata della malattia comorbile gioca un ruolo decisivo. Più a lungo è stato presente il diabete, più alto è il rischio di tromboembolia. Questo perché le iperglicemie hanno effetti sulla funzione vascolare, sui lipidi e sulla coagulazione , tra le altre cose – in altre parole, sia sui componenti macrovascolari che microvascolari, ha spiegato il Prof. Dr. med. Matthias Antz, Braunschweig (D). I pazienti diabetici hanno un rischio maggiore del 16,5% in termini di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale e ictus non fatale, rispetto al 13,1% dei pazienti non diabetici. Anche la mortalità è aumentata, con il 14,3% rispetto al 9,9. Poiché fino al 40% di tutti i pazienti con fibrillazione atriale ha anche il diabete, questo rischio non deve essere trascurato. Pertanto, questi pazienti necessitano di un trattamento anticoagulante intensivo. Negli studi NOAK, si è potuto dimostrare che la sicurezza per quanto riguarda le emorragie gravi è data anche nei pazienti diabetici, motivo per cui dovrebbero essere utilizzati preferibilmente anche in questa clientela, ha riassunto l’esperto.
Congresso: Giornate del cuore DGK 2021
Fonte: “Anticoagulazione nei pazienti a rischio cardiovascolare vulnerabili”, 01.10.2021
CARDIOVASC 2021; 20(4): 26 (pubblicato il 1.12.21, prima della stampa).
