A anticoagulação está associada a muitos desafios – ainda mais se os pacientes pertencem a um grupo de alto risco. Isto porque a combinação de diferentes preparações pode estar tão associada a riscos como as doenças comórbidas. Conclusões actuais, recomendações de orientações e abordagens práticas para um grupo de doentes vulneráveis, em poucas palavras.
Os pacientes com fibrilação atrial não-valvar requerem protecção especial devido à ameaça de um AVC, como explicou o Prof. Após a implantação do stent, as orientações do CES 2017 ainda recomendavam a tripla terapia. Apenas em doentes com risco muito elevado de hemorragia se deve recorrer a um tratamento duplo com um agente antiplaquetário oral. Basicamente, num doente com stent e fibrilação atrial, as questões são: qual é o melhor anticoagulante, qual o inibidor P2Y12 que deve ser utilizado e qual é o ASA necessário? No que diz respeito à anticoagulação, foi agora demonstrado que a inibição de plaquetas duplas com ASA e clopidogrel não é tão eficaz como a warfarina por si só.
Por outro lado, isto significa que a terapia após o stent não é suficiente e que a anticoagulação deve ser realizada. Isto deve ser feito de preferência com um NOAK, como mostrou uma meta-análise. Em comparação com os antagonistas da vitamina K (VKA), o tratamento NOAK em combinação com inibição das plaquetas com rivaroxaban, por exemplo, resulta em hemorragias significativamente menos relevantes do ponto de vista clínico. A taxa de hemorragia reduzida foi também confirmada com a utilização de apixaban. Consequentemente, pode-se assumir uma redução consistente na taxa de sangramento com NOAks em comparação com VKAs tanto sem como com inibição de plaquetas, concluiu o perito.
Administração de Aspirinas: quando e quanto é útil?
Não estão disponíveis estudos clínicos sobre a utilização de inibidores P2Y12. Dados observacionais sugerem que as taxas de hemorragia são mais elevadas com o ticagrelor e o prasugrel em comparação com o clopidogrel. Por conseguinte, o clopidogrel deve ser utilizado como padrão na terapia combinada. As outras duas preparações só devem ser utilizadas em casos excepcionais, tais como trombose de stent sob clopidogrel.
No entanto, o compromisso mais difícil diz respeito ao uso de aspirina. Será isto necessário e, em caso afirmativo, por quanto tempo? Estudos demonstraram que uma combinação dupla de inibidor NOAK e P2Y12 leva a menos hemorragias em comparação com a tripla terapia VKA sem comprometer a segurança no que diz respeito a eventos isquémicos. Apenas nos primeiros 30 A trombose do stent ou algo semelhante pode ocorrer em casos isolados após alguns dias. Para os doentes de alto risco, poder-se-ia, portanto, considerar a possibilidade de passar este período com aspirina, diz o perito. Depois disso, não há mais indícios de um aumento do risco. Actualmente, recomenda-se portanto a utilização da ASA apenas peri-intervencionalmente ou por um período de um mês em doentes com um elevado risco de trombose de stent. Na ACS sem stent e um ano após a ACE, a anticoagulação oral por si só é normalmente suficiente.
Assegurar protecção suficiente dos doentes com diabetes
A diabetes é um factor de risco estabelecido em doentes com fibrilação atrial. No entanto, a duração da doença comorbida também desempenha um papel decisivo. Quanto mais tempo a diabetes estiver presente, maior é o risco de tromboembolismo. Isto porque as hiperglicemias têm efeitos na função vascular, lípidos e coagulação , entre outras coisas – por outras palavras, tanto nos componentes macrovasculares como microvasculares, explicou o Prof. Os pacientes com diabetes têm um risco 16,5% mais elevado em termos de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal, em comparação com 13,1% em pacientes não diabéticos. A mortalidade também aumenta a 14,3% vs. 9,9. Como até 40% de todos os pacientes com fibrilação atrial também têm diabetes, este risco não deve ser ignorado. Por conseguinte, estes pacientes necessitam de cuidados anticoagulantes intensivos. Nos estudos NOAK, poderia ser demonstrado que a segurança no que diz respeito a hemorragias graves também é dada em doentes com diabetes, razão pela qual também deveriam ser utilizados preferencialmente nesta clientela, resumiu o perito.
Congresso: DGK Dias do Coração 2021
Fonte: “Anticoagulação em doentes vulneráveis de risco cardiovascular”, 01.10.2021
CARDIOVASC 2021; 20(4): 26 (publicado em 1.12.21, antes da impressão).
