Una corretta valutazione diagnostica è la base per una terapia adeguata. Se le ustioni di secondo grado debbano essere trattate in regime ambulatoriale o di ricovero dipende, tra l’altro, dalla profondità dell’ustione e dall’area interessata.
Per quanto riguarda le ustioni di secondo grado, fa una grande differenza dal punto di vista funzionale se si tratta di un’ustione superficiale o profonda. A seconda dei casi, è sufficiente una terapia conservativa o è indicato un intervento chirurgico, spiega il Prof. Dr. med. Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen (D) [1]. Nella valutazione dei reperti si può utilizzare il test della puntura d’ago (più profonda è l’ustione, meno dolorosa) e la determinazione della ricapillarizzazione (più profonda è l’ustione, minore è il flusso sanguigno).
Ambulatorio o ricovero?
Se una ferita da ustione di grado 2a debba essere trattata in regime ambulatoriale o piuttosto in regime di ricovero dipende da vari fattori. L’area di combustione gioca un ruolo importante. Se solo il 2-3% è colpito (ad esempio le mani), il trattamento ambulatoriale può essere effettuato su richiesta del paziente. Tuttavia, se l’ustione è estesa, l’assistenza deve essere fornita in regime di ricovero. A seconda della condizione, il paziente riceve antidolorifici per via endovenosa. Nel contesto del trattamento ambulatoriale conservativo, esiste un’ampia gamma di terapie locali che possono essere utilizzate per proteggere da un’infezione imminente attraverso un’azione antimicrobica: Octendin (Octenisept), poliesanide (Lavasept), clorexidina (in combinazione con garze come Bactigras). Il relatore sottolinea che tutte le sostanze sono efficaci, ma hanno anche una certa citotossicità. Per le infezioni gravi che non possono essere controllate con gli antibiotici, si può utilizzare Inflammazine (sulfadiazina d’argento). Un’analisi secondaria che ha messo a confronto diversi terapeutici locali (alginati, idrofibre, idrogel, idrocolloidi, schiume, film) non è giunta a una conclusione chiara [2]. I valori dell’esperienza sono decisivi: è meglio utilizzare ciò che si è dimostrato valido nella pratica, spiega il relatore.
Criteri per la medicazione adatta alla ferita
Sulla base dell’esperienza e delle prove scientifiche [3], il Prof. Rennekampff preferisce utilizzare una membrana microporosa assorbibile in ambito ospedaliero e una medicazione antimicrobica in schiuma con argento e silicone morbido in ambito ambulatoriale. Questa medicazione può essere utilizzata per chiudere la ferita per due o tre settimane senza cambiare la medicazione. È stato dimostrato che questo metodo protegge dalle infezioni e, se si tratta davvero di un’ustione di grado 2a, durante questo periodo si ottiene un miglioramento significativo della condizione. La sostanza si degrada nel tempo e la ferita diventa leggermente acida durante questo processo di degradazione.
Si raccomanda uno sbrigliamento selettivo
Se non si è sicuri che l’intervento chirurgico sia indicato per le ustioni di grado 2a, si può inserire prima una membrana microporosa assorbibile e valutare dopo tre settimane se è sufficiente o se è necessario un trattamento chirurgico. Il fatto che si perda tempo prezioso come risultato è problematico, ha detto il relatore. È quindi importante discuterne con il paziente. Se viene eseguito un intervento chirurgico su un’ustione di secondo o terzo grado, la necrosi deve prima essere rimossa chirurgicamente. Per quanto riguarda il metodo di ablazione tangenziale, il docente richiama l’attenzione sul fatto che può verificarsi una notevole perdita di sangue.
La debridement ha un impatto significativo sulla vitalità del paziente ed è un aspetto cruciale della cura delle ustioni. Gli obiettivi generali dello sbrigliamento sono la rimozione del tessuto necrotico e non perfuso (nido per batteri e funghi, tossine e sostanze immunosoppressive), la rimozione del tessuto infetto e l’accelerazione dell’epitelizzazione. Lo sbrigliamento enzimatico può essere effettuato utilizzando la bromelina (estratto di ananas). Questo separa il collagene denaturato (pelle bruciata) dal collagene sano. Dopo qualche ora, il tessuto morto può essere rimosso, lasciando il letto vitale della ferita, che può essere trattato in modo conservativo, se necessario. Si tratta di uno sbrigliamento selettivo, utile nel contesto della medicina delle ustioni. Gli innesti di pelle divisa sono da evitare, se possibile, perché richiedono molto tempo per guarire e sono antiestetici.
Evitare le cicatrici ipertrofiche
Il tempo di guarigione è fortemente correlato alla cicatrizzazione – più tempo ci vuole, più alto è il rischio di cicatrizzazione (riquadro) [4]. Il relatore lo illustra con casi di studio di varie forme di ustioni di secondo grado. Uno è che se l’epitelio non è chiuso, ciò significa l’attivazione del tessuto connettivo, i fibroblasti. La produzione di collagene associata porta a cicatrici ipertrofiche, che sono comuni nei pazienti ustionati. D’altra parte, è vero che l’infiammazione è mantenuta più a lungo dall’infezione. Come si può promuovere un’epitelizzazione più rapida? Un adeguato trattamento umido della ferita influisce molto positivamente sull’epitelizzazione. L’essiccazione provoca un approfondimento della ferita, che comporta un rischio maggiore di cicatrici. Più perdite nel derma, più cicatrici.
Ci sono molti altri modi per accelerare la guarigione e prevenire le cicatrici ipertrofiche. L’elettroterapia senza contatto genera una corrente sulla ferita, inducendo le cellule a migrare più velocemente e accelerando la chiusura della ferita. Questo metodo può essere utilizzato anche per le ferite croniche. Gli unguenti (ad esempio, vitamina A, C, E; calendula) possono essere utilizzati come parte del trattamento successivo. Altre opzioni sono: Compressione, sovrapposizioni di silicone, iniezione di cortisone, medical needling, iniezione di grasso e trattamento chirurgico.
Fonte: Congresso di Norimberga sulle ferite
Letteratura:
- Rennekampff H-O: Ferite da ustione – cura sensibile, presentazione di diapositive, Prof. Dr. H.-O. Rennekampff, Clinica di Chirurgia Plastica, Chirurgia della Mano e delle Ustioni, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen, Congresso sulle ferite di Norimberga, 06.12.2019.
- Oostema JA, Ray DJ: Medicina d’emergenza basata sull’evidenza: sinossi clinica. Non c’è un chiaro vincitore tra le medicazioni per le ustioni a spessore parziale. Ann Emerg Med 2010; 56(3): 298-299.
- Hundshagen G, et al: Uno studio prospettico randomizzato e controllato che confronta il trattamento ambulatoriale di ustioni di spessore parziale pediatriche e adulte con Suprathel o Mepilex Ag. J Burn Care Res 2018; 39(2): 261-267.
- Werdin F, et al: Il tempo di guarigione è correlato alla qualità della cicatrice: risultati di uno studio prospettico randomizzato e controllato sul sito del donatore. Dermatol Surg 2018 ; 44(4): 521-527.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(2): 36-37 (pubblicato il 9.2.20, prima della stampa).
