Focus e prospettive del trattamento

La riabilitazione oncologica è una forma specializzata di riabilitazione che si sta affermando nel sistema sanitario svizzero e offre ai pazienti con malattie tumorali la possibilità di superare meglio il cancro e le conseguenze della terapia nella loro dimensione bio-psico-sociale e li aiuta a recuperare la funzione fisica, l’autonomia e la migliore partecipazione/partecipazione possibile in tutti gli ambiti della vita. L’obiettivo delle attività in corso è quello di implementarlo come componente fisso del continuum di trattamento oncologico. Valutazioni appropriate e terapie conseguenti dovrebbero far parte di ogni trattamento oncologico fin dall’inizio, in modo che la percentuale di pazienti che presentano problemi rilevanti per la riabilitazione possa essere identificata precocemente e trattata in un programma interdisciplinare.

Non c’è quasi nessun altro campo in cui si stanno facendo progressi così sorprendenti come in oncologia. Attualmente, ogni anno in Svizzera viene diagnosticato il cancro a circa 37.000 persone, per lo più anziane, e 16.000 muoiono a causa di questa malattia. Grazie a metodi di trattamento sempre migliori, tuttavia, le persone colpite possono aspettarsi un’aspettativa di vita significativamente più alta: Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per tutte le diagnosi di cancro è passato dal 49% (1975-1977) al 67% (2001-2007) [1], e la tendenza è ancora in aumento. Molti tumori diventano quindi una “malattia cronica”. Il numero di pazienti con diagnosi di cancro in Svizzera (“sopravvissuti al cancro”) è più che raddoppiato, passando da 140.000 nel 1990 a quasi 300.000 nel 2010 [2]. Ciò significa che le persone con una diagnosi di cancro continuano a vivere per anni e che il miglioramento della loro qualità di vita e il miglior reinserimento possibile nella loro vita abituale, compreso il trattamento del cancro, sono una priorità. il reinserimento nella vita lavorativa sta giocando un ruolo sempre più importante.

Definizione

La riabilitazione oncologica è un processo orientato alla salute e all’autonomia che comprende tutte le misure coordinate di natura medica, educativa, sociale e spirituale che consentono al paziente oncologico di superare le disabilità o le limitazioni causate dalla malattia o dalla terapia e di riacquistare una funzionalità fisica, psicologica e sociale ottimale – in modo tale da poter plasmare la propria vita con la massima autonomia possibile e riprendere il proprio posto nella società [3].

Obiettivi della riabilitazione

Le misure di riabilitazione sono sempre orientate agli obiettivi. Secondo Cheville [4], si distingue tra obiettivi preventivi (prevenire le limitazioni funzionali), riparativi (recuperare una condizione di base), di supporto (compensare le menomazioni funzionali) o palliativi (ridurre la dipendenza) (Fig. 1).

La riabilitazione può avvenire in qualsiasi fase della malattia tumorale. Il termine “pre-riabilitazione” viene utilizzato per descrivere un tipo di assistenza in cui le valutazioni iniziali vengono effettuate subito dopo la diagnosi e le misure di riabilitazione vengono avviate per creare le condizioni fisiche e psicologiche ottimali per l’inizio delle terapie. Studi individuali hanno dimostrato che i pazienti che si sottopongono a un programma di esercizio fisico nella fase che precede l’inizio delle terapie oncologiche vere e proprie hanno meno complicazioni post-operatorie, una minore morbilità post-operatoria e ricoveri più brevi con una migliore qualità di vita [1].
Esempi di obiettivi della pre-riabilitazione sono:

Miglioramento delle funzioni cardiovascolari, polmonari e muscolo-scheletriche.
Migliorare la propriocezione per ridurre il rischio di cadute
Riduzione dell’ansia attraverso la consulenza psico-oncologica
Supporto per la cessazione del fumo prima dell’intervento chirurgico al polmone
Consulenza nutrizionale
L’allenamento del pavimento pelvico prima della chirurgia urologica
Formazione alla deglutizione prima delle procedure otorinolaringoiatriche.

L’approccio bio-psico-sociale

Le malattie tumorali rappresentano un continuum di trattamento riabilitativo dal momento della diagnosi fino, in alcuni casi, ad anni dopo il completamento della terapia acuta (Fig. 2) .

L’interdisciplinarità è una caratteristica qualitativa essenziale e superiore alle terapie monodisciplinari. I programmi oncologici nazionali in corso promuovono lo sviluppo di “un’assistenza integrata attraverso i percorsi dei pazienti (con approcci infermieristici, riabilitativi, psicosociali, psico-oncologici e oncologico-palliativi), l’ottimizzazione delle interfacce tra e all’interno dell’assistenza preventiva e dei diversi percorsi di cura, tra assistenza ospedaliera, ambulatoriale e domiciliare, nonché tra servizi medici e non medici” [2].

Le conseguenze delle malattie tumorali sono molteplici e dipendono dal tipo, dallo stadio e dalla prognosi del tumore, nonché dalle terapie effettuate. I problemi più comuni sono la nausea e l’inappetenza, la disfagia (con tumori otorinolaringoiatrici o gastrointestinali), la perdita di peso, il dolore, i problemi complessi di ferite e stomie, il linfedema, i problemi neurologici (polineuropatia) dopo la chemioterapia, il decondizionamento fisico e l’affaticamento da tumore, le ferite causate dai campi di radiazioni, nonché i problemi psicologici legati alla diagnosi del tumore. Circa un quarto dei sopravvissuti al cancro lamenta limitazioni fisiche a lungo termine [1]; estrapolando, si tratta di circa 75.000 persone colpite in Svizzera.

Movimento e allenamento

Un punto focale per ripristinare le componenti fisiche e psicologiche specifiche della malattia e individuali è la terapia dell’esercizio fisico [5]. Oltre ai progressi fisici, il recupero della mobilità e dell’indipendenza come conseguenza della formazione ha anche effetti psicologici e mentali positivi e influisce su varie dimensioni della qualità della vita. Soprattutto per quanto riguarda l’affaticamento da tumore, che spesso è un peso enorme per molti anni, è assolutamente consigliato un allenamento fisico precoce e mirato. Il paziente deve essere in grado di migliorare la fiducia nel corpo e l’autoefficacia, di aumentare le sue prestazioni e di acquisire una solida conoscenza delle interrelazioni nel quadro della terapia attiva [6]. Le misure passive complementari e i metodi di rilassamento mirati sono anch’essi parte integrante della terapia, sostengono la rigenerazione psicofisica e aiutano a riportare il corpo in equilibrio.

I trattamenti aggiuntivi di fisioterapia e terapia occupazionale si basano sulle limitazioni e sulle risorse individuali e specifiche della malattia dei pazienti, in vista di un reinserimento ottimale nel loro ambiente personale. Lo spettro comprende, tra l’altro, un’ampia autogestione, esercizi di respirazione e trattamenti termici, trattamento delle cicatrici, allenamento alla deglutizione, allenamento alle prestazioni cerebrali, allenamento alla deambulazione e gestione degli ausili nella vita quotidiana.

Consulenza psico-oncologica

Una diagnosi di cancro viene solitamente percepita come un’esperienza di vita profonda, esistenzialmente minacciosa, che comporta un carico straordinario per i pazienti e anche per i loro familiari e l’ambiente circostante. Le conseguenze sono dolore, ansia, depressione, insicurezza, cambiamenti nella pianificazione della vita e nelle aspettative di ruolo, nell’ambiente sociale e nel tempo libero, pericolo di ritiro sociale, problemi sessuali, affaticamento da tumore, ecc. La presenza di un disturbo mentale lo favorisce. Anche tra i sopravvissuti al cancro, il 10% lamenta ancora una cattiva salute mentale a lungo termine.

Le misure psico-oncologiche si rivolgono ai problemi psicologici e sociali, nonché alle disfunzioni nel contesto della malattia oncologica e del suo trattamento. Il loro obiettivo è quello di sostenere la gestione della malattia, migliorare il benessere mentale e i problemi concomitanti e conseguenti alla diagnosi o alla terapia medica, rafforzare le risorse sociali, consentire la partecipazione e quindi aumentare la qualità di vita dei pazienti e dei loro familiari [7]. La Società Svizzera di Psico-Oncologia (SGPO) conferisce il titolo di “Consulente Psiconcologico” o “Psicoterapeuta Psiconcologico” per questa attività.

La consulenza psico-oncologica significa sostenere e accompagnare i pazienti affetti da cancro e i loro familiari in tutte le fasi della malattia e delle sue conseguenze psicologiche, sociali e sanitarie. Li accompagnano nell’affrontare la nuova situazione abitativa, il reinserimento sociale e la reintegrazione nel processo lavorativo.

Al contrario o in aggiunta a questo, gli psicoterapeuti psiconcologici forniscono un trattamento psicoterapeutico ai pazienti e ai familiari con comorbidità psichiatriche. Ogni istituto che offre terapie oncologiche dovrebbe integrare lo screening psico-oncologico di base nella procedura standard di ogni trattamento in una fase iniziale e ripetere lo screening nel corso del trattamento.

Situazione Svizzera

La riabilitazione oncologica come forma indipendente di riabilitazione è ancora un campo giovane in Svizzera. Tuttavia, negli ultimi anni ci sono state molte attività sia in ambito ambulatoriale che ospedaliero con l’obiettivo di stabilire la riabilitazione oncologica come componente fissa del trattamento del cancro.

I pazienti ricoverati sono principalmente ricoverati subito dopo gravi cicli di interventi chirurgici maggiori o dopo la radioterapia e/o la chemioterapia. C’è una tendenza evidente a indirizzare i pazienti prima e con problemi sempre più “acuti” (antibiotici venosi centrali o terapie nutrizionali in corso, problemi complessi di ferite e stoma, grave decondizionamento e immobilità) che devono essere gestiti da personale specializzato.

Lo sviluppo della riabilitazione oncologica sotto la responsabilità dell’Associazione Oncoreha (www.oncoreha.ch) è un sottoprogetto dei Programmi Nazionali per il Cancro (NCP). L’attenzione del Programma Nazionale sul Cancro dal 2005 al 2010 si è concentrata sulle iniziative di finanziamento regionale e sul networking. I punti focali dell’azione dei progetti del NCP II per gli anni 2010-2015 sono l’ampliamento delle competenze professionali, lo sviluppo di standard di qualità e la garanzia di finanziamenti per la riabilitazione oncologica [8].
Nel frattempo, queste iniziative hanno dato vita a numerosi servizi di riabilitazione ambulatoriale in tutta la Svizzera, e un gruppo di lavoro dell’Associazione Oncoreha sta anche lavorando allo sviluppo di standard di qualità per la riabilitazione oncologica.

Base delle prove

Diversi studi e revisioni sono stati in grado di dimostrare l’evidenza di misure riabilitative mirate basate sulle limitazioni esistenti (“riabilitazione oncologica guidata dalle menomazioni”) per vari tipi di tumore; i miglioramenti della qualità di vita, dei sintomi di affaticamento, della depressione, della distanza percorsa nel test del cammino di 6 minuti e di vari parametri di forza muscolare possono essere dimostrati per tutte le fasi della malattia [9].

Le revisioni Cochrane degli ultimi anni confermano che – pur con alcune limitazioni dovute all’eterogeneità degli studi inclusi – si possono ottenere miglioramenti significativi nella fatica del tumore [10], nelle prestazioni fisiche, nell’ansia e nella depressione, nei disturbi del sonno, nella funzione sociale e nella qualità della vita attraverso la terapia di esercizio aerobico anche durante il trattamento attivo del tumore [11]. Per le sopravvissute al cancro di vari tipi di tumore, sono stati dimostrati anche effetti positivi significativi della terapia sportiva e dell’esercizio fisico sulla qualità della vita, sulle preoccupazioni per il cancro al seno, sull’immagine corporea e sull’autostima, sul benessere emotivo, sui disturbi del sonno, sull’ansia, sulla depressione e sul dolore [11]. In una revisione di 30 articoli, gli autori concludono che i miglioramenti dell’umore per i pazienti con una nuova diagnosi di cancro possono essere raggiunti attraverso interventi basati sull’assistenza psicosociale e l’informazione (nel senso di consulenza psico-oncologica) combinati con l’assistenza di supporto [12].

Infine, esistono prove da diversi studi che gli interventi riabilitativi possono ridurre i costi diretti e indiretti e sono quindi efficaci dal punto di vista dei costi [1].

Prospettive

Come risultato delle continue misure di sostegno dei programmi oncologici nazionali, ora sono stati istituiti sempre più spesso programmi ambulatoriali interdisciplinari in aggiunta ai programmi ospedalieri (Berna, Thun, Zurigo, ecc.), anche se il loro finanziamento rimane poco chiaro. I criteri di qualità per l’accreditamento dei programmi sono in fase di sviluppo come sottoprogetto dei programmi oncologici nazionali sotto la guida dell’associazione Oncoreha. L’efficacia di questi programmi interdisciplinari è stata dimostrata in numerosi studi, anche se sono necessari ulteriori studi per poter definire l’intensità e il mix terapeutico ottimale.

Per quanto riguarda le esigenze di trattamento calcolate per la Svizzera, sembra innanzitutto sensato utilizzare le strutture riabilitative già esistenti. Tuttavia, la riabilitazione deve adattarsi più di prima ai problemi delle malattie oncologiche, il che implica principalmente un’assistenza medica, infermieristica e terapeutica adattata [3]. Allo stesso modo, le risorse nel campo della psiconcologia devono essere richieste di conseguenza. È auspicabile la creazione di catene terapeutiche che trattino i pazienti sia in regime di ricovero che ambulatoriale. I programmi devono essere valutati regolarmente per quanto riguarda la sostenibilità.

Josef Perseus, MD

Letteratura:

Silver JK, et al.: La riabilitazione oncologica guidata dalle menomazioni: una componente essenziale della qualità dell’assistenza e della sopravvivenza. CA Cancer J Clin 2013 Sep; 63(5): 295-317.
Oncosuisse: Strategia nazionale contro il cancro (NCS) 2014-2017; www.oncosuisse.ch.
Eberhard S, Buser K: Riabilitazione nelle malattie oncologiche. Swiss Journal of Oncology 2007; 3: 45-51.
Cheville A: Riabilitazione dal cancro. Seminari di oncologia aprile 2005; 32: 219-224.
Baumann FT, Schüle K: Terapia dell’esercizio fisico e sport nel cancro – linee guida per la pratica. Deutscher Ärzteverlag Colonia 2006.
Catuogno S: Sport e fatica nel cancro – la terapia sportiva come componente della riabilitazione oncologica ospedaliera. Medicina di famiglia 2012; 6-7, 39-41.
AWMF S3: Linea guida Diagnosi, consulenza e trattamento psiconcologico dei pazienti adulti affetti da cancro 1-2014.
Oncosuisse: Programma nazionale contro il cancro per la Svizzera 2011-2015 (NCP II) www.oncosuisse.ch.
Fong DYT, et al: Attività fisica per i sopravvissuti al cancro: meta-analisi di studi randomizzati e controllati. BMJ 2012; 344: e70.
Cramp F, et al: L’effetto dell’esercizio fisico sulla fatica associata al cancro. Revisione Cochrane Pubblicata online: 14 novembre 2012.
Mishra SI, et al: Interventi di esercizio fisico sulla qualità di vita correlata alla salute delle persone con cancro durante il trattamento attivo. Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 15; 8.
Galway K, et al: Interventi psicosociali per migliorare la qualità di vita e il benessere emotivo dei pazienti con cancro di recente diagnosi. Cochrane Database Syst Rev 2012 Nov 14; 11.
Società Svizzera di Psiconcologia; www.psychoonkologie.ch.
Scott DA, et al: Programmi di riabilitazione multidimensionale per i sopravvissuti al cancro adulti. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6.
Khan F, et al: Riabilitazione multidisciplinare per il follow-up delle donne trattate per il cancro al seno. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12.