Più di tre quarti di tutti gli ictus sono causati da un’occlusione o un restringimento di un vaso sanguigno che rifornisce il cervello. Ciò comporta una riduzione dell’apporto di ossigeno e nutrienti a quest’area del cervello. Il danno permanente può essere evitato solo se l’apporto di sangue viene ripristinato il più rapidamente possibile. Perché la finestra terapeutica per le misure neuroprotettive è breve – o lo è?
Nell’ictus ischemico, le arterie che riforniscono il cervello sono bloccate e le parti del cervello sono meno rifornite di sangue, il che comporta una mancanza di ossigeno. Con il tempo, il tessuto cerebrale colpito muore. Ogni anno in Svizzera si verificano circa 16.000 ictus. Poiché il rischio di ictus aumenta con l’età, è prevedibile un ulteriore aumento del tasso di ictus a causa del cambiamento demografico. L’entità del danno tissutale dipende dalla durata e dalla gravità della riduzione del flusso sanguigno. L’approvvigionamento dovrebbe essere ripristinato entro 4,5 ore dall’evento, secondo la dottrina popolare.
Il trombo viene sciolto con una terapia di lisi endovenosa o rimosso con un intervento con catetere vascolare. Tuttavia, un’ampia percentuale di persone colpite non raggiunge un ospedale adeguato abbastanza rapidamente. Solo il 20% circa di tutti i pazienti con ictus riceve la terapia farmacologica entro la finestra temporale prevista dalle linee guida. Le ragioni sono molteplici, sia che la persona colpita viva in una regione rurale, sia che i sintomi vengano riconosciuti troppo tardi. Tuttavia, non è raro che l’ictus si verifichi durante il sonno, per cui solo al risveglio ci si rende conto che qualcosa non va. Pertanto, spesso si perde tempo prezioso.
La finestra temporale è più lunga del previsto?
I risultati di studi recenti danno ora motivo di speranza [1]. Suggeriscono che i pazienti possono beneficiare della trombolisi anche oltre la finestra temporale di 4,5 ore. Almeno se ha mostrato un “diffusion-FLAIR mismatch” alla risonanza magnetica, che è considerato un modello favorevole di risultati. Cioè, tutti i pazienti avevano una lesione ischemica visibile alla risonanza magnetica pesata in diffusione, ma nessuna iperintensità parenchimale nel recupero di inversione attenuato dal fluido (FLAIR). Nello studio multicentrico, sono stati poi randomizzati a ricevere alteplase per via endovenosa (n=254) o placebo (n=249). Dopo 90 giorni, si è osservato un risultato funzionale significativamente migliore e un numero maggiore di emorragie intracraniche nel gruppo alteplase.
La trombolisi è efficace anche nel decorso successivo.
Anche in un altro studio i risultati sono stati positivi [2]: nei pazienti che avevano avuto un ictus più di 4,5 ore (ma non più di 9 ore) prima, la terapia di lisi era associata a un esito clinico migliore. 225 pazienti sono stati randomizzati in un rapporto 1:1. Questo è stato preceduto da una risonanza magnetica di perfusione-diffusione o da una TAC per visualizzare l’estensione dell’infarto e del tessuto a rischio. L’esito primario era un punteggio di 0 o 1 sulla scala Rankin modificata. L’uso di alteplase ha comportato una percentuale maggiore di pazienti con deficit neurologici assenti o minori rispetto all’uso del placebo. Di conseguenza, questa opzione terapeutica dovrebbe essere disponibile per un maggior numero di pazienti nella pratica clinica, senza trascurare completamente il tempo. I pazienti colpiti da ictus devono comunque essere curati il più rapidamente possibile.
Lo studio del registro conferma i risultati dello studio
Gli studi di solito esaminano gruppi di pazienti altamente selettivi. I risultati non possono sempre essere riprodotti nella pratica clinica quotidiana. Uno studio di registro tedesco indipendente dall’industria [3] ha analizzato un totale di 2794 pazienti. La trombectomia ha ripristinato il flusso sanguigno in 2143 pazienti (83%). Di conseguenza, si possono ottenere buoni risultati terapeutici anche nella routine quotidiana.
Il doppio è meglio negli attacchi ischemici transitori
Se non si tratta di un ictus grave, ma solo di un attacco ischemico transitorio (TIA), le ultime raccomandazioni indicano che l’aspirina non dovrebbe essere l’unico trattamento [4]. Per un periodo limitato (da dieci a 21 giorni), è preferibile una terapia combinata di aspirina e clopidogrel. In questo modo, il tasso di recidiva dell’ictus, compresa l’emorragia cerebrale, può essere ridotto in modo significativo rispetto a un solo agente antiaggregante [5]. Nel gruppo di studio che ha ricevuto aspirina e clopidrogrel, solo 121 dei 2432 pazienti hanno avuto un evento ischemico maggiore successivo. Nel gruppo che aveva assunto solo aspirina e placebo, invece, 160 pazienti su 2449 avevano assunto aspirina.
Letteratura:
- Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al: Investigatori WAKE-UP. Trombolisi guidata da risonanza magnetica per l’ictus con momento di insorgenza sconosciuto. N Engl J Med 2018; 379 (7): 611-622.
- Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al: Investigatori EXTEND. Trombolisi guidata dall’imaging di perfusione fino a 9 ore dopo l’insorgenza dell’ictus. N Engl J Med. 2019; 380(19): 1795-1803.
- Wollenweber FA, Tiedt S, Alegiani A, et al: Esito funzionale dopo la trombectomia dell’ictus nella pratica clinica. Stroke 2019 Sep; 50 (9): 2500-2506.
- Prasad K, Siemieniuk R, Hao Q, et al: Doppia terapia antiaggregante con aspirina e clopidogrel per l’attacco ischemico transitorio acuto ad alto rischio e l’ictus ischemico minore: una linea guida di pratica clinica. BMJ. 2018; 363: k5130
- Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al: Clopidogrel e Aspirina nell’ictus ischemico acuto e nel TIA ad alto rischio. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3): 215-225.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2020; 18(1): 30
