Focus sulla polifarmacia – sfide e soluzioni

Con l’età, le malattie aumentano – e con esse la probabilità di polifarmaci. Tuttavia, ciò è associato a molte sfide, poiché l’eterogeneità e la vulnerabilità delle persone anziane richiedono un approccio differenziato. I pazienti con malattie psichiatriche sono particolarmente a rischio di reazioni avverse ai farmaci.

Una persona su cinque in Germania ha più di 65 anni e sei persone su 100 hanno già superato gli 80 anni. Le malattie aumentano con l’età, quindi la necessità di farmacoterapia cresce. La farmacoterapia per gli anziani è una sfida particolare, perché l’eterogeneità e la vulnerabilità delle persone anziane richiede un approccio differenziato [1]. Le persone anziane con disturbi psichiatrici hanno un rischio più elevato di reazioni avverse ai farmaci, causato sia dall’età che dalla multimorbilità. La multimorbilità si presume già quando una persona è affetta da due o più malattie croniche ed è presente nel 62% – 94% delle persone di età superiore ai 65 anni, a seconda della metodologia di indagine [2,3]. La multimorbilità in età avanzata comprende in particolare l’ipertensione arteriosa, la cardiopatia ischemica, le condizioni di dolore permanente e l’insufficienza renale cronica. La depressione e la demenza sono i disturbi psichiatrici più comuni in geriatria [4].

Le interazioni farmacologiche sono a loro volta una conseguenza della polifarmacia legata alla multimorbilità [5] (Fig. 1) . A questo proposito, è importante conoscere i vantaggi e gli svantaggi della polifarmacia e le possibili conseguenze legate all’interazione della farmacoterapia nelle persone anziane con malattie mentali, per poter individuare e limitare per tempo i rischi particolari.

Biologia dell’invecchiamento e cambiamenti fisiologici

I cambiamenti biologici dell’invecchiamento sono un processo complesso e individuale. In termini molecolari, comporta uno stress ossidativo, a seguito del quale si verificano cambiamenti deleteri nella struttura molecolare di DNA, proteine, lipidi e prostaglandine [6]. I cambiamenti mitocondriali, l’accorciamento dei telomeri, l’apoptosi, l’infiammazione e i cambiamenti genetici con un aumento delle mutazioni contribuiscono a modificare le proprietà cellulari che possono favorire, innescare o accelerare lo sviluppo delle malattie.

Il processo di invecchiamento è quindi associato a cambiamenti di vasta portata nella fisiologia corporea: così, il ritardo della motilità gastrointestinale causa un aumento della capacità di assorbimento o riassorbimento gastrointestinale [7]. Il contenuto di grasso corporeo aumenta, allo stesso tempo il contenuto di acqua diminuisce del 10-20% e anche la massa muscolare diminuisce in modo significativo. Ciò significa che il volume di distribuzione degli psicofarmaci lipofili, ad esempio le benzodiazepine o gli antidepressivi triciclici, aumenta con il rischio di un’insorgenza ritardata dell’azione e dell’accumulo, mentre allo stesso tempo aumenta la concentrazione delle sostanze idrosolubili [8].

I cambiamenti farmacocinetici più importanti riguardano i reni e il fegato. A causa della funzione renale sempre più compromessa in età avanzata, dovuta alla diminuzione dei nefroni e alla riduzione del tasso di filtrazione glomerulare (GFR), le sostanze idrofile vengono escrete dai reni in misura minore, per cui è necessario un aggiustamento della dose delle sostanze eliminate prevalentemente per via renale, ad esempio il litio o l’amisulpride.

La riduzione della biotrasformazione epatica legata all’età deriva, da un lato, da una riduzione di volume del 25-35% [9] e, dall’altro, da una ridotta perfusione epatica fino al 40% [10,11], che si traduce in una riduzione dell’attività enzimatica del citocromo P-450 fino al 30% e in una compromissione del metabolismo ossidativo [12]. Inoltre, il contenuto di proteine plasmatiche si riduce, il che comporta un aumento della concentrazione e della tossicità delle sostanze fortemente legate alle albumine, ad esempio le benzodiazepine [13].

Dal punto di vista farmacodinamico, si riscontrano cambiamenti nell’area della neurotrasmissione per quasi tutti i sistemi neurotrasmettitoriali, con una diminuzione del numero di cellule, una densità recettoriale ridotta e una riduzione della sintesi dei neurotrasmettitori. Nell’ambito del sistema colinergico, c’è una maggiore sensibilità ai sintomi anticolinergici periferici e centrali con farmaci dal profilo anticolinergico, ad esempio gli antidepressivi triciclici [14]. I cambiamenti nel sistema noradrenergico possono essere osservati, ad esempio, in una maggiore sensibilità cardiovascolare agli antagonisti dei recettori beta-adrenergici, con conseguente ipotensione ortostatica in caso di co-medicazione con farmaci antipertensivi, che può portare a vertigini e persino al collasso. Si deve anche presumere che l’uso di sostanze antagoniste selettive della dopamina aumenti la vulnerabilità agli effetti motori extrapiramidali acuti, ad esempio la distonia. Infine, il cervello delle persone anziane è fondamentalmente più vulnerabile alle sostanze che influenzano direttamente le funzioni nervose centrali, ad esempio gli psicofarmaci o gli analgesici. Per esempio, l’assunzione di inibitori dell’acetilcolinesterasi può portare a un aumento dell’effetto della digossina o dei betabloccanti, con la conseguenza di una bradicardia potenzialmente letale. Gli antagonisti del N-metil-D-aspartato (NMDA), ad esempio la memantina, possono potenziare l’effetto dell’idroclorotiazide, della L-dopa, degli antipsicotici o degli inibitori MAO, influenzando la secrezione tubulare.

Multimorbilità

La multimorbilità è definita come la presenza simultanea e persistente di almeno due condizioni croniche e colpisce più di 2/3 delle persone anziane, con più della metà degli over 65 che hanno almeno tre condizioni croniche, le più comuni delle quali sono l’ipertensione arteriosa, l’osteoartrite, la cardiopatia ischemica e il diabete mellito. Si stima che entro il 2035, il numero di persone con due o più malattie croniche raggiungerà l’86,4%, con l’aumento maggiore per il cancro e il diabete.

L’età di per sé non rappresenta un rischio per le reazioni avverse ai farmaci, ma si può ipotizzare che tra il 18% e il 47% delle persone con più di 65 anni assumano più di 5 farmaci e più del 10% addirittura più di 10 farmaci [15,16]. Più i pazienti sono anziani e più assumono farmaci, maggiore è la probabilità di ricovero in ospedale. Fino al 16% dei ricoveri ospedalieri è legato a eventi avversi correlati ai farmaci, che spesso sono il risultato di comorbidità e di una conseguente politerapia. Un altro problema è che le reazioni avverse ai farmaci sono di solito più gravi nelle persone anziane che in quelle giovani; vengono segnalate meno frequentemente e quindi vengono identificate meno spesso. Infine, le donne presentano un tasso più elevato di effetti collaterali rispetto agli uomini, presumibilmente perché le dosi delle singole sostanze sono scelte troppo alte o perché si verificano reazioni immunologiche.

In considerazione dell’età avanzata, della multimorbilità e della conseguente polifarmacia, la conoscenza del profilo farmacologico delle singole sostanze prescritte è importante quanto il comportamento di interazione di due o più sostanze, al fine di ridurre al minimo o, se possibile, escludere i rischi di interazione. La polifarmacia non deve essere svantaggiosa di per sé [17], ma può anche offrire vantaggi comprensibili in vista della multimorbilità che richiede un trattamento. Diventa problematico soprattutto quando una polifarmacia indicata per il trattamento di diverse malattie è insufficiente o non viene accettata affatto. Tuttavia, la politerapia negli anziani è spesso associata a un aumento del rischio di effetti collaterali avversi o di tossicità [18].

Polifarmacia

Sebbene esistano diverse definizioni [19,20], il termine polifarmacia è generalmente associato all’uso persistente e simultaneo di cinque o più farmaci [21]. Le conseguenze negative della polifarmacia includono interazioni farmacologiche, deterioramento cognitivo, cadute e fratture, ricoveri prolungati e ripetuti, riduzione della qualità della vita o morte [22] (Fig. 2).

La prevalenza della politerapia nelle persone anziane è riportata fino al 60% [24]. Un’indagine condotta nell’Irlanda del Nord ha rilevato che il 18,3% delle persone di età superiore ai 65 anni assumeva una combinazione pericolosa di farmaci [25]. Una forte associazione tra aumento della mortalità e trattamenti combinati problematici si riscontra in particolare con gli psicofarmaci, soprattutto con le benzodiazepine, gli antipsicotici e gli ipnotici di tipo Z [26]. Uno studio condotto negli Stati Uniti ha rilevato un aumento di 1,8 volte della mortalità nelle persone che assumevano una combinazione irrazionale di farmaci [27].

Anche le interazioni farmaco-dieta possono essere significative: vari antipertensivi, ad esempio i diuretici tiazidici o i bloccanti del recettore dell’angiotensina, gli ACE-inibitori o i diuretici risparmiatori di potassio possono portare a un deficit di zinco, gli inibitori della pompa protonica (PPI) e la metformina spesso causano un deficit di vitamina B12, e una carenza di vitamina C a volte deriva dall’assunzione di dosi elevate di aspirina.

Le cadute e le fratture sono cause comuni di morbilità e mortalità nelle persone anziane. Questi disturbi della qualità di vita possono essere il risultato di reazioni avverse ai farmaci o del trattamento combinato con sedativi, antidepressivi, antipsicotici o farmaci antiparkinsoniani. Circa il 50% di queste sostanze che favoriscono il rischio di caduta sono substrati degli enzimi 2C19 o 2D6 del citocromo P450.

In uno studio osservazionale, la concentrazione sierica degli psicofarmaci è stata registrata nei pazienti anziani al momento del ricovero in una struttura psichiatrica gerontologica [28]. Sono stati inclusi in totale 236 pazienti. Sono stati registrati l’uso di farmaci, le caratteristiche del paziente e le diagnosi, e l’analisi del siero per un totale di 56 farmaci psicotropi è stata eseguita su 233 dei pazienti. Nell’11% dei pazienti, il farmaco segnalato come assunto non era affatto rilevabile nel siero. La polifarmacia da psicofarmaci, qui definita come l’uso di tre o più psicofarmaci, è stata riscontrata nel 47% dei pazienti.

Tuttavia, ci sono anche esempi di trattamenti combinati benefici nella psichiatria gerontologica. Per esempio, uno studio controllato con placebo su persone con demenza da moderata a grave ha dimostrato che dopo 24 settimane di trattamento, il gruppo verum ha ottenuto punteggi clinici significativamente migliori per quanto riguarda la cognizione, l’impressione clinica generale e le capacità di vita quotidiana dopo l’aggiunta di memantina al donepezil rispetto al gruppo placebo. Tuttavia, la confusione si è verificata significativamente più spesso rispetto al gruppo placebo (7,9% contro 2,0%) [29].

In un altro studio randomizzato e controllato su persone con demenza di Alzheimer da moderata a grave, tuttavia, non sono stati riscontrati benefici aggiuntivi del trattamento combinato rispetto alla rispettiva monoterapia .

In un ampio studio di coorte scandinavo che ha esaminato la polifarmacia con antipsicotici rispetto alla monoterapia antipsicotica nei pazienti schizofrenici, in cui la percentuale di pazienti di età superiore ai 65 anni era del 15,3%, sono stati riscontrati vantaggi per il trattamento combinato di clozapina con aripiprazolo, clozapina con un antipsicotico depot o clozapina con risperidone, tra gli altri [31].

Nella profilassi di fase dei disturbi affettivi bipolari, la linea guida S3 attualmente in vigore raccomanda la terapia combinata valproato più quetiapina, valproato più ziprasidone, valproato più litio, litio più quetiapina o litio più ziprasidone se non c’è risposta alla monoterapia [32].

In uno studio retrospettivo su circa 27.400 pazienti, sono stati identificati in particolare gli psicofarmaci melperone, bupropione e duloxetina per quanto riguarda le potenziali interazioni farmacologiche, tutti considerati inibitori da moderati a forti dell’enzima CYP2D6 epatico. Il principale induttore dell’enzima CYP3A4 è noto essere la carbamazepina, per la quale non esiste quindi alcuna indicazione nel trattamento delle malattie mentali [33].

Un’altra analisi retrospettiva trasversale (n=94) su anziani ospedalizzati di età compresa tra 60 e 69 anni ha riscontrato un aumento del rischio di prolungamento dell’intervallo QTc con, tra l’altro, combinazioni di clorpromazina con prometazina, aloperidolo o ketoconazolo, prometazina più aloperidolo, risperidone più aloperidolo, aloperidolo più ketoconazolo e combinazioni di ziprasidone con amitriptilina, aloperidolo o clorpromazina. (Tab. 1, Tab. 2).

In linea di principio, ogni inizio di farmacoterapia si basa su una valutazione del successo atteso e su un rapporto rischio-beneficio. Questo dovrebbe essere sempre rivisto criticamente, soprattutto nelle terapie a lungo termine. Per ridurre al minimo la polifarmacia nella multimorbilità o per realizzare una prioritizzazione della terapia su base razionale, è quindi necessaria una valutazione differenziata dei farmaci e della strategia farmacoterapeutica [1].

Per tale valutazione del rischio con l’obiettivo di minimizzare il rischio, esistono diversi elenchi, di cui l’elenco PRISCUS [35] e l’elenco FORTA [36] sono i più noti in Germania e quindi più frequentemente utilizzati (Tab. 3).

L’elenco PRISCUS è stato modellato sulla US Beers List, pubblicata per la prima volta negli Stati Uniti nel 1991, che elenca i farmaci considerati rischiosi nel trattamento dei pazienti geriatrici [37]. La Lista PRISCUS 2.0 rappresenta un elenco di farmaci frequentemente prescritti e potenzialmente dannosi per gli anziani, che è stato trasferito in Germania e comprende 177 farmaci che potrebbero essere inadatti per i pazienti anziani, possibili alternative terapeutiche a queste sostanze e ulteriori raccomandazioni per la pratica clinica. Questo elenco non pretende di essere completo, né sostituisce una valutazione dei rischi e dei benefici basata sul singolo paziente, ma intende piuttosto richiamare l’attenzione su particolari problemi della terapia farmacologica per gli anziani. Pertanto, non vengono elencati solo i farmaci a rischio e i loro possibili effetti collaterali, ma anche le alternative sicure (Tabella 4) . La versione completa dell’elenco PRISCUS 2.0 è disponibile sul sito www.priscus2-0.de.

L’elenco FORTA (Fit fOR The Aged) fornisce una panoramica dei farmaci non idonei e di comprovata utilità per i pazienti anziani. Sulla base di studi e pareri di esperti, sono state valutate varie procedure terapeutiche con 299 sostanze o classi di sostanze per 30 aree di indicazione nel trattamento dei quadri clinici tipici dell’età. I farmaci vengono valutati in quattro categorie. I criteri di valutazione sono: Compliance dei pazienti alla terapia, tollerabilità in funzione dell’età, frequenza delle controindicazioni. I medicinali sono classificati come segue:

• Categoria A (indispensabile): Il farmaco è già stato testato in pazienti anziani in studi più ampi, la valutazione dei benefici è chiaramente positiva.
• Categoria B (benefica): L’efficacia è provata nei pazienti anziani, ma ci sono limitazioni per quanto riguarda la sicurezza e l’efficacia.
• Categoria C (discutibile): Esiste un rapporto beneficio-rischio sfavorevole per i pazienti anziani. È necessaria un’attenta osservazione degli effetti e degli effetti collaterali. Se vengono assunti più di 3 farmaci contemporaneamente, si consiglia di omettere prima questi farmaci. Il medico dovrebbe cercare delle alternative.
• Categoria D (evitare): Questi farmaci dovrebbero essere quasi sempre evitati. Il medico dovrebbe trovare delle alternative. La maggior parte delle sostanze di questo gruppo si trova solitamente anche nelle liste negative, come la lista PRISCUS.

Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito web www.umm.uni-heidelberg.de/klinische-pharmakologie/forschung/forta-projekt-deutsch, da dove è possibile scaricare la versione attuale. La lista FORTA, la prima valutazione positiva-negativa dei farmaci per il trattamento dei pazienti anziani, è stata digitalizzata. Questo elenco non solo indica i farmaci non adatti ai pazienti anziani, come in un elenco puramente negativo, ma nomina anche i farmaci che si sono dimostrati utili, cioè è anche un elenco positivo.

Conclusione

La farmacoterapia degli anziani richiede prudenza, la migliore competenza farmacologica e un approccio differenziato. Le mutate condizioni di farmacocinetica e farmacodinamica richiedono una scelta personalizzata della sostanza e un dosaggio adeguato al disturbo e alla situazione. La politerapia dovuta a comorbidità o resistenza alla terapia deve sempre essere valutata individualmente e criticamente in relazione ai benefici e ai rischi.

Messaggi da portare a casa

• La biologia dell’invecchiamento è accompagnata da cambiamenti fisiologici di vasta portata che possono avere implicazioni farmacodinamiche e farmacocinetiche.
• Le persone anziane con malattie psichiatriche hanno un’incidenza più elevata di
  rischio di reazioni avverse ai farmaci, che è causato sia dall’età che dalla multimorbilità.
• La polifarmacia nel trattamento degli anziani malati di mente è prevalentemente il risultato della multimorbilità legata all’età.
• Pertanto, per il trattamento degli anziani, la conoscenza delle malattie somatiche e della loro farmacoterapia da un lato è importante quanto il comportamento di interazione degli psicofarmaci indicati dall’altro.
• Nei Paesi di lingua tedesca sono disponibili strumenti validi e ben valutati (lista Priskus, lista Forta) per la valutazione del rischio con l’obiettivo di limitare il rischio.

Letteratura:

1. Wehling M,Burkhardt H: Terapia farmacologica per gli anziani. 2019: Springer Berlin Heidelberg.
2. van den Akker M, Buntinx F, Knottnerus JA: Comorbilità o multimorbilità. European Journal of General Practice, 1996. 2(2): 65-70.
3. Violan C, et al: Prevalenza, determinanti e modelli di multimorbilità nell’assistenza primaria: una revisione sistematica degli studi osservazionali. PLoS One, 2014. 9(7): e102149.
4. McLean G, et al: L’influenza della deprivazione socioeconomica sulla multimorbilità a diverse età: uno studio trasversale. Br J Gen Pract, 2014. 64(624): e440-447.
5. Tveito M, et al: Correlati ai principali effetti collaterali dei farmaci che interferiscono con le prestazioni quotidiane: risultati di uno studio di coorte trasversale su pazienti psichiatrici anziani. Int Psychogeriatr, 2016. 28(2): 331-340.
6. Harman D: Coinvolgimento dei radicali liberi nell’invecchiamento. Fisiopatologia e implicazioni terapeutiche. Farmaci per l’invecchiamento, 1993. 3(1): 60-80.
7. Orr WC, Chen CL: Invecchiamento e controllo neurale del tratto GI: IV. Aspetti clinici e fisiologici della motilità gastrointestinale e dell’invecchiamento. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2002. 283(6): G1226-1231.
8. Pea F: Farmacocinetica e metabolismo degli antibiotici negli anziani. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2018. 14(10): 1087-1100.
9. Schmucker DL: Funzione epatica e metabolismo dei farmaci di fase I negli anziani: un paradosso. Farmaci Invecchiamento, 2001. 18(11): 837-851.
10. Wynne HA, et al: L’effetto dell’età sul volume epatico e sul flusso sanguigno epatico apparente nell’uomo sano. Epatologia, 1989, 9(2): 297-301.
11. Le Couteur DG, McLean AJ: Il fegato che invecchia. La clearance del farmaco e l’ipotesi della barriera di diffusione dell’ossigeno. Clin Pharmacokinet, 1998. 34(5): 359-373.
12. Tan JL, et al: Cambiamenti legati all’età nella funzione epatica: un aggiornamento sulle implicazioni per la terapia farmacologica. Farmaci Invecchiamento, 2015. 32(12): 999-1008.
13. Valerio C, et al: Soluzione di albumina umana per i pazienti con cirrosi e insufficienza epatica acuta o cronica: oltre la semplice espansione di volume. World J Hepatol, 2016. 8(7): 345-354.
14. Lange-Asschenfeldt C, Benkert O: Psychopharmaka im Alter und bei internistischen Erkrankungen, in Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, O. Benkert e H. Hippius, Editori. 2018, Springer: Berlin Heidelberg. 937-950.
15. Kim J, Parish AL: Polifarmacia e gestione dei farmaci negli anziani. Nurs Clin North Am, 2017. 52(3): 457-468.
16. Nascimento R, et al: Polifarmacia: una sfida per l’assistenza sanitaria primaria del Sistema Sanitario Unificato brasiliano. Rev Saude Publica, 2017. 51(suppl 2): 19s.
17. Payne RA, et al.: La politerapia è sempre pericolosa? Un’analisi retrospettiva di coorte utilizzando cartelle cliniche elettroniche collegate di assistenza primaria e secondaria. Br J Clin Pharmacol, 2014. 77(6): 1073-1082.
18. Field TS, et al: Fattori di rischio per gli eventi avversi da farmaci tra i residenti delle case di cura. Arch Intern Med, 2001. 161(13): 1629-1634.
19. Masnoon N, et al: Che cos’è la polifarmacia? Una revisione sistematica delle definizioni. BMC Geriatr, 2017. 17(1): 230.
20. 20 Mortazavi SS, et al: Definire la polifarmacia negli anziani: un protocollo di revisione sistematica. BMJ Open, 2016. 6(3): e010989.
21. Rankin A, et al: Interventi per migliorare l’uso appropriato della polifarmacia per gli anziani. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 9(9): Cd008165.
22. Caughey GE, et al: Aumento del rischio di frattura dell’anca negli anziani associato alla proclorperazina: c’è una cascata prescrittiva che contribuisce? Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2010. 19(9): 977-982.
23. Payne RA, et al: Prevalenza della polifarmacia in una popolazione scozzese di cure primarie. Eur J Clin Pharmacol, 2014. 70(5): 575-581.
24. Borchelt M, Steinhagen-Thiessen E: Riabilitazione geriatrica ambulatoriale – valutazione dello stato attuale e delle prospettive. Z Gerontol Geriatr, 2001. 34 Suppl 1: 21-29.
25. Ryan C, et al: Prescrizioni potenzialmente inappropriate in una popolazione anziana irlandese nell’assistenza primaria. Br J Clin Pharmacol, 2009. 68(6): 936-947.
26. Counter D, Millar JWT, McLay JS: Riammissioni ospedaliere, mortalità e prescrizioni potenzialmente inappropriate: uno studio retrospettivo sugli anziani dimessi dall’ospedale. Br J Clin Pharmacol, 2018. 84(8): 1757-1763.
27. Muhlack DC, et al: L’associazione di farmaci potenzialmente inappropriati in età avanzata con gli eventi cardiovascolari e la mortalità complessiva: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi di coorte. J Am Med Dir Assoc, 2017. 18(3): 211-220.
28. Tveito M, et al: Farmaci psicotropi nei pazienti psichiatrici geriatrici: uso e uso non dichiarato in relazione alle concentrazioni sieriche. Eur J Clin Pharmacol, 2014. 70(9): 1139-1145.
29. Tariot PN, et al: Trattamento con memantina in pazienti con malattia di Alzheimer da moderata a grave che già ricevono donepezil: uno studio randomizzato controllato. JAMA, 2004. 291(3): 317-324.
30. Howard R, et al: Donepezil e memantina per la malattia di Alzheimer da moderata a grave. N Engl J Med, 2012. 366(10): 893-903.
31. Tiihonen J, et al: Associazione tra polifarmacia antipsicotica e monoterapia con la riospedalizzazione psichiatrica tra gli adulti con schizofrenia. JAMA Psychiatry, 2019.
32. Bauer M, et al: S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen. 2020: Springer Berlin Heidelberg.
33. Hefner G, et al: Prevalenza e tipo di interazioni farmacocinetiche farmaco-farmaco nei pazienti psichiatrici ospedalizzati. J Neural Transm (Vienna), 2020. 127(8): 1185-1198.
34. Kratz T, Diefenbacher A: Trattamento psicofarmacologico negli anziani. Deutsches Aerzteblatt Online, 2019.
35. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani: la lista PRISCUS. Dtsch Arztebl Int, 2010. 107(31-32): 543-551.
36. Kuhn-Thiel AM, et al: Convalida del consenso della Lista FORTA (Fit fOR The Aged): uno strumento clinico per aumentare l’appropriatezza della farmacoterapia negli anziani. Drugs Aging, 2014; 31(2): 131-140.
37. Beers MH: Criteri espliciti per determinare l’uso potenzialmente inappropriato di farmaci da parte degli anziani. Un aggiornamento. Arch Intern Med 1997; 157: 1531-1536.
38. Mosshammer D, et al.: Polifarmacia: una tendenza all’aumento con effetti imprevedibili. Dtsch Arztebl Int, 2016. 113(38): 627-633.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2023; 21(6): 12-17