Le malattie associate a una ridotta produzione di immunoglobuline (Ig) rappresentano la forma più comune di immunodeficienza primaria (PID) e sono associate a limitazioni significative della qualità della vita [1]. Le terapie sostitutive delle Ig consentono alle persone colpite di condurre una vita sostanzialmente normale e possono essere somministrate per via endovenosa o sottocutanea [2].
L’immunodeficienza primaria (PID) comprende più di 400 difetti genetici che causano un malfunzionamento del sistema immunitario e, se non trattati, sono associati a un rischio significativo di morbilità e mortalità a causa di infezioni respiratorie gravi ricorrenti o malattie autoimmuni [1]. In Svizzera, la prevalenza è di 1:10.000 – 1:500.000, a seconda della malattia e della regione, anche se si stima che la prevalenza effettiva sia significativamente più alta a causa del forte aumento di nuovi casi grazie al miglioramento della diagnostica [1, 3].
Tuttavia, a causa del suo aspetto eterogeneo e della difficoltà di distinguerla da altre malattie, la PID è ancora gravemente sottodiagnosticata. Poiché solo una diagnosi tempestiva può prevenire le sequele a lungo termine e ridurre la mortalità, i medici curanti dovrebbero essere consapevoli dei dieci segnali di allarme della DGP (Box 1) [1].
Box 1: Dieci segnali di allarme di immunodeficienza primaria nei bambini
Vedere Jeffrey Model Foundation: http://downloads.info4pi.org/pdfs/10-Warning-Signs—Generic-Text–2-.pdf |
Le terapie di sostituzione delle Ig riducono la suscettibilità alle infezioni e la mortalità
Le malattie da carenza di anticorpi sono di gran lunga il gruppo più numeroso di PID e possono essere diagnosticate facilmente nella pratica generale, determinando le immunoglobuline IgM, IgG, IgA e IgE [1].
Una volta riconosciute, possono essere trattate bene con la terapia sostitutiva delle Ig: questa compensa la carenza di anticorpi e quindi riduce la frequenza e la gravità delle infezioni [2]. Le immunoglobuline vengono purificate dal plasma in pool di 10.000-60.000 donatori sani e iniettate nei pazienti per via endovenosa (immunoglobuline endovenose, IVIg) o sottocutanea (immunoglobuline sottocutanee, SCIg) [3]. La somministrazione intramuscolare non è più raccomandata oggi a causa della comprovata inferiorità rispetto all’IVIg [2].
IVIg: implementazione mensile presso il centro medico
Sulla base dei dati pubblicati, l’Associazione Tedesca delle Società Scientifiche Mediche (AWMF) ha preparato una linea guida per l’uso delle terapie sostitutive delle Ig nelle malattie da carenza di anticorpi [2]. Secondo questo, numerosi studi dimostrano l’efficacia dell’IVIg nel ridurre le infezioni respiratorie ricorrenti e gravi. La soluzione Ig viene somministrata ogni tre-cinque settimane in una dose di 0,4-0,6 g/kg di peso corporeo attraverso una vena del braccio per diverse ore in un centro medico [2, 3]. I livelli plasmatici di Ig aumentano più rapidamente con l’IVIg che con la SCIg e – in accordo con l’emivita delle immunoglobuline di 30 giorni – scendono di nuovo entro tre o quattro settimane [4]. L’intervallo di applicazione e il dosaggio devono essere selezionati per ogni paziente in modo tale che il livello di valle Ig emergente possa continuare a garantire la libertà dalle infezioni [2]. Gli effetti avversi sono rari. Le reazioni associate all’infusione più comuni sono quelle legate alla velocità di infusione. Nei pazienti che presentano una reazione anafilattica all’IVIg, devono essere prese in considerazione forme di applicazione sottocutanea [2].
SCIg: applicazione settimanale per uso domestico
L’applicazione sottocutanea viene somministrata per mezzo di un catetere e di una pompa di infusione o manualmente come procedura di“spinta rapida” nel tessuto sottocutaneo dell’addome, della coscia o della parte superiore del braccio. A causa del volume inferiore che può essere applicato rispetto all’IVIg, sono necessarie dosi più frequenti. Di norma, la SCIg viene eseguita settimanalmente a una dose di 0,1 – 0,2 g/kg di peso corporeo e può essere eseguita dal paziente in modo indipendente e indipendentemente dal luogo. La somministrazione settimanale consente di ottenere un livello plasmatico di Ig costante. In termini di riduzione della suscettibilità alle infezioni, l’IVIg e la SCIg sono considerate ugualmente efficaci [2].
In caso di autoimmunità e infiammazione autoimmune sempre IVIg
Le malattie da carenza di anticorpi possono anche manifestarsi come malattie autoimmuni o autoinfiammatorie, soprattutto nei pazienti conimmunodeficienza comune variabile (CVID), la più comune malattia da carenza di anticorpi clinicamente rilevante. Le terapie sostitutive delle Ig hanno dimostrato un’efficacia immunomodulante nelle trombocitopenie autoimmuni, quando vengono somministrate per via endovenosa ad alte dosi, e sono quindi sempre più utilizzate nelle manifestazioni autoimmuni [4]. Per esempio, l’AWMF raccomanda la terapia sostitutiva delle Ig per i pazienti con CVID anche in assenza di suscettibilità patologica alle infezioni [2]. L’effetto immunomodulante è attribuito, tra l’altro, al blocco dei recettori Fc e dei fattori del complemento, nonché alla neutralizzazione di autoanticorpi e citochine patologiche. Per raggiungere questo obiettivo, sono necessari elevati livelli sierici di Ig, che vengono somministrati con l’aiuto di dosi elevate di Ig (1 – 2 g/kg di peso corporeo) per diversi giorni [4]. Poiché la via di iniezione sottocutanea non è adatta a questi scopi, per la terapia delle manifestazioni autoimmuni si considera solo la somministrazione endovenosa.
| Chiesto da un esperto
L’allergologo e immunologo clinico Dr. Marcus Kühn, MD, della Clinica Sant’Anna di Lucerna, risponde a tre domande relative alle terapie di sostituzione delle Ig. Dottor Kühn, per quali pazienti con malattie da carenza di anticorpi e maggiore suscettibilità alle infezioni è adatta la terapia sostitutiva delle Ig per via endovenosa e per quali quella sottocutanea? Il metodo di somministrazione dipende dalle preferenze individuali del paziente, in particolare se si sente più a suo agio nel somministrare il trattamento autonomamente a casa o se preferisce recarsi in ospedale una volta al mese. Alcuni giovani pazienti preferiscono recarsi in ospedale una volta al mese, poiché la terapia è legata a un appuntamento fisso. Allo stesso tempo, ci sono pazienti anziani che non vogliono trascorrere più tempo del necessario in ospedale e quindi preferiscono ricevere le cure a casa. Nel contesto di una maggiore suscettibilità alle infezioni, entrambe le forme di somministrazione devono essere considerate equivalenti. Anche i costi sono comparabili. Quali vantaggi e svantaggi vede nelle due forme di applicazione? Per quanto riguarda il profilo degli effetti collaterali, l’applicazione sottocutanea è da preferire. La somministrazione per via endovenosa ha un tasso di effetti collaterali più elevato, ad esempio brividi e febbre, anafilassi ed effetti collaterali rari come la meningite asettica. I vantaggi e gli svantaggi in termini di logistica e di dispendio di tempo sono, come già spiegato, percepiti in modo diverso da ciascun paziente. Quali sono le sue esperienze personali con le terapie sostitutive di Ig per via endovenosa e sottocutanea? Ho avuto ottime esperienze con entrambe le forme di dosaggio. Molto raramente ho osservato effetti collaterali gravi. In quasi tutti i pazienti, la terapia sostitutiva con Ig è stata associata a un miglioramento significativo della qualità di vita e a una riduzione del tasso di ospedalizzazione. |
Conclusione
Le terapie di sostituzione delle Ig hanno dimostrato di ridurre la mortalità e la morbilità nei pazienti con PID, in quanto riducono la frequenza e la gravità delle infezioni e hanno un effetto immunoregolatore sulle manifestazioni autoimmuni [2, 4]. Per la somministrazione sono disponibili metodi endovenosi (IVIg) e sottocutanei (SCIg), considerati ugualmente efficaci nel ridurre le infezioni [2]. Tuttavia, se l’obiettivo è l’effetto immunomodulatore, questo richiede l’IVIg, in quanto è necessario raggiungere livelli sierici elevati [4].
Questo testo è stato realizzato con il sostegno finanziario di Takeda Pharma AG.
C-ANPROM/CH/CUVI/0017 12/2021
Contributo online dal 16.12.2021
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