As doenças associadas à produção reduzida de imunoglobulina (Ig) representam a forma mais comum de imunodeficiência primária (PID) e estão associadas a limitações significativas na qualidade de vida [1]. As terapias de substituição de Ig permitem às pessoas afectadas levarem uma vida em grande parte normal e podem ser administradas por via intravenosa ou subcutânea [2].
A imunodeficiência primária (PID) inclui mais de 400 defeitos genéticos que causam disfunções imunitárias e, se não forem tratados, estão associados a um risco significativo de morbilidade e mortalidade devido a infecções respiratórias graves recorrentes ou doenças auto-imunes [1]. Na Suíça, a prevalência é de 1:10.000 – 1:500.000, dependendo da doença e da região, embora se estime que a prevalência real seja significativamente mais elevada devido ao aumento acentuado de novos casos graças à melhoria do diagnóstico [1, 3].
Contudo, devido à sua aparência heterogénea e à dificuldade em distingui-lo de outras doenças, o PID continua a ser severamente subdiagnosticado. Uma vez que só um diagnóstico atempado pode prevenir sequelas a longo prazo e reduzir a mortalidade, os médicos devem estar cientes dos dez sinais de aviso do DGP (Caixa 1) [1].
Caixa 1: Dez sinais de aviso de imunodeficiência primária em crianças
Ver Jeffrey Model Foundation: http://downloads.info4pi.org/pdfs/10-Warning-Signs—Generic-Text–2-.pdf |
As terapias de substituição de Ig reduzem a susceptibilidade à infecção e mortalidade
As doenças por deficiência de anticorpos são de longe o maior grupo de PID e também podem ser facilmente diagnosticadas no contexto da prática geral, determinando as imunoglobulinas IgM, IgG, IgA e IgE [1].
Uma vez reconhecidos, podem ser bem tratados com a terapia de substituição de Ig: isto compensa a deficiência de anticorpos e reduz assim a frequência e gravidade das infecções [2]. As imunoglobulinas são purificadas a partir de um pool de plasma de 10.000 a 60.000 dadores saudáveis e injectadas nos doentes quer por via intravenosa (imunoglobulinas intravenosas, IVIg) ou subcutânea (imunoglobulinas subcutâneas, SCIg) [3]. A administração intramuscular já não é recomendada hoje em dia devido à inferioridade comprovada em relação ao IVIg [2].
IVIg: implementação mensal no centro médico
Com base nos dados publicados, a Associação Alemã das Sociedades Médicas Científicas (AWMF) preparou um guia para a utilização de terapias de substituição de Ig em doenças de deficiência de anticorpos [2]. De acordo com isto, numerosos estudos comprovam a eficácia do IVIg na redução de infecções respiratórias recorrentes e graves. A solução de Ig é administrada a cada três a cinco semanas numa dose de 0,4 – 0,6 g/kg de peso corporal através de uma veia do braço durante várias horas num centro médico [2, 3]. Os níveis de plasma Ig aumentam mais rapidamente sob IVIg do que sob SCIg e – de acordo com a meia-vida das imunoglobulinas de 30 dias – voltam a cair dentro de três a quatro semanas [4]. O intervalo de aplicação e a dosagem devem ser seleccionados para cada doente, de modo a que o nível emergente do vale Ig possa continuar a assegurar a ausência de infecção [2]. Os efeitos adversos são raros. As reacções mais comuns associadas à infusão são as relacionadas com a velocidade de infusão. Nos doentes que têm uma reacção anafiláctica ao IVIg, devem ser consideradas formas subcutâneas de aplicação [2].
SCIg: aplicação semanal para uso doméstico
A aplicação subcutânea é administrada por meio de um cateter e bomba de infusão ou manualmente como um procedimento de“empurrão rápido” no tecido subcutâneo do abdómen, coxa ou antebraço. Devido ao volume inferior que pode ser aplicado em comparação com o IVIg, são necessárias doses mais frequentes. Como regra, o SCIg é realizado semanalmente numa dose de 0,1 – 0,2 g/kg de peso corporal e pode ser realizado pelo paciente independentemente e independentemente do local. A administração semanal permite um nível de plasma Ig constante. Em termos de redução da susceptibilidade à infecção, o IVIg e o SCIg são considerados igualmente eficazes [2].
Em caso de auto-imunidade e inflamação auto-imune sempre IVIg
As doenças com deficiência de anticorpos podem também manifestar-se como doenças auto-imunes ou autoinflamatórias, especialmente em doentes comimunodeficiência variável comum (CVID), a doença com deficiência de anticorpos mais comum clinicamente relevante. As terapias de substituição de Ig têm demonstrado eficácia imunomoduladora nas trombocitopénias auto-imunes quando administradas por via intravenosa em doses elevadas e são por isso cada vez mais utilizadas em manifestações auto-imunes [4]. Por exemplo, a AWMF recomenda a terapia de substituição de Ig para pacientes com CVID mesmo na ausência de susceptibilidade patológica à infecção [2]. O efeito imunomodulador é atribuído, entre outras coisas, ao bloqueio de receptores Fc e factores complementares, bem como à neutralização de autoanticorpos patológicos e citocinas. Para o conseguir, são necessários níveis elevados de soro de Ig, que são administrados com a ajuda de administrações de altas doses de Ig (1 – 2 g/kg de peso corporal) ao longo de vários dias [4]. Uma vez que a via de injecção subcutânea não é adequada para estes fins, apenas a administração intravenosa é considerada para a terapia de manifestações auto-imunes.
| Pedido por um perito
O alergologista e imunologista clínico Dr. Marcus Kühn, MD, da Clínica St. Anna em Lucerna, responde a três perguntas relacionadas com terapias de substituição de Ig. Doutor Kühn, para que doentes com doenças por deficiência de anticorpos e aumento da susceptibilidade a infecções é intravenoso e para que doentes é adequada a terapia de substituição de Ig subcutânea? O método de administração depende da preferência individual do paciente, especialmente se este se sente mais confortável a administrar o tratamento independentemente em casa ou se prefere vir ao hospital uma vez por mês. Alguns pacientes jovens preferem ir ao hospital uma vez por mês, pois a terapia é então associada a uma consulta fixa. Ao mesmo tempo, há pacientes mais velhos que não querem passar mais tempo do que o necessário nos hospitais e, portanto, preferem receber tratamento em casa. No contexto do aumento da susceptibilidade à infecção, ambas as formas de administração devem ser consideradas equivalentes. Os custos são também comparáveis. Que vantagens e desvantagens vê com as duas formas de candidatura? No que diz respeito ao perfil de efeito secundário, é preferível a aplicação subcutânea. A administração intravenosa tem uma maior taxa de efeitos secundários, por exemplo, arrepios e febre, anafilaxia e efeitos secundários raros, como a meningite asséptica. As vantagens e desvantagens em termos de logística e despesas de tempo são, como já foi explicado, percebidas de forma diferente por cada paciente. Quais são as suas experiências pessoais com terapias de substituição de Ig intravenosas e subcutâneas? Tenho tido muito boas experiências com ambas as formas de dosagem. Tenho observado muito raramente efeitos secundários graves. Em quase todos os pacientes, a terapia de substituição de Ig foi associada a uma melhoria significativa na qualidade de vida e a uma redução na taxa de hospitalização. |
Conclusão
As terapias de substituição de Ig demonstraram reduzir a mortalidade e morbilidade em doentes com PID, uma vez que reduzem a frequência e gravidade das infecções e têm um efeito imunoregulador sobre as manifestações auto-imunes [2, 4]. Os métodos intravenoso (IVIg) e subcutâneo (SCIg) estão disponíveis para administração e são considerados igualmente eficazes na redução de infecções [2]. No entanto, se o foco for um efeito imunomodulador, isto requer IVIg, uma vez que níveis elevados de soro devem ser alcançados aqui [4].
Este texto foi produzido com o apoio financeiro da Takeda Pharma AG.
C-ANPROM/CH/CUVI/0017 12/2021
Contribuição online desde 16.12.2021
Literatura
