Gestione dei disturbi cognitivi nella pratica familiare

Il supporto del medico di famiglia al paziente e ai suoi parenti/assistenti è fondamentale per il miglior decorso possibile della malattia. La farmacoterapia è solo una componente della gestione integrale e multifattoriale della demenza. I fattori di polimedicazione e i profili di rischio-benefici individuali devono sempre essere inclusi nel concetto di trattamento. Ci sono alcune nuove scoperte sull’uso di farmaci anti-demenza tradizionali e moderni, come gli inibitori della colinesterasi, la memantina o l’estratto di ginkgo.

Nonostante gli enormi investimenti finanziari dell’industria farmaceutica, non c’è ancora una terapia curativa per la demenza in vista. Dopo le numerose battute d’arresto nello sviluppo di terapie nel campo dell’amiloide, è stato necessario aprire ulteriormente l’ampiezza degli approcci di ricerca. Oltre all’immunoterapia con anticorpi tau (la tau è il secondo deposito tipico, oltre all’amiloide, nella demenza di Alzheimer), si stanno sperimentando scientificamente altri approcci innovativi, come la terapia antinfiammatoria attraverso un’alterazione mirata della flora intestinale.

I disturbi cognitivi in età avanzata sono comuni e, se diagnosticati precocemente e correttamente, probabilmente non possono essere curati con le misure farmacologiche e non farmacologiche attualmente disponibili, ma possono essere influenzati positivamente in modo decisivo. La valutazione e la terapia sono personalizzate per il singolo paziente e dipendono essenzialmente dal consenso, dallo stato di salute e dalle circostanze sociali del paziente.

Introduzione

Possiamo occuparci dei disturbi cognitivi lamentati dai pazienti negli adulti più giovani, ma più specificamente nei giovani. 3. e La quarta età viene affrontata. In ogni caso, questi disturbi devono essere presi sul serio, perché se la diagnosi viene fatta correttamente e le misure terapeutiche vengono avviate precocemente, il decorso della malattia può essere modificato in modo significativo. Anche se dall’introduzione del DSM-5 il termine “demenza” in realtà non esiste più e si parla ora solo di “disturbi neurocognitivi gravi”, questo quadro clinico, che è comune nella terza età (una persona su tre oltre gli 85 anni ne è affetta!), non è ovviamente scomparso. Sebbene l’incidenza della demenza sia diminuita fino al 50% negli ultimi 20 anni, come risultato di un trattamento significativamente migliore dei fattori di rischio vascolare, il cambiamento demografico ha praticamente neutralizzato questo progresso medico in termini di numeri. La moderna gestione dei disturbi cognitivi nello sviluppo della demenza si basa su 4 pilastri (Fig. 1) : Diagnosi precoce e precisa, terapia farmacologica, misure terapeutiche non farmacologiche e supporto/orientamento mirato per parenti e assistenti [1].

Esistono disturbi cognitivi “normali” nella terza età?

I pazienti – come noi medici – hanno la tendenza a dare la colpa all’invecchiamento o all’età in generale per l’aumento delle dimenticanze e altri malfunzionamenti cerebrali “minori”. Il fatto è diverso. Il normale invecchiamento cerebrale è molto ben studiato scientificamente ed è associato solo a un discreto rallentamento dei processi di pensiero e di reazione. Quindi, se un nome non può essere ricordato immediatamente, ma può essere ricordato dopo un certo tempo, questo è ancora ‘normale’. Se ha sempre avuto una scarsa memoria per i nomi, non deve aspettarsi alcun miglioramento in questo senso con l’avanzare dell’età! Tuttavia, se la dimenticanza è nuova e la conseguente sofferenza soggettiva dei pazienti è presente (anche in presenza di un esame neuropsicologico con risultati normali), allora, secondo le ultime scoperte, questo deve essere valutato come “Declino cognitivo soggettivo”, che porta alla demenza nel 25% dei casi entro 6 anni [2]. Purtroppo, molte persone riducono ancora i disturbi cerebrali principalmente alla memoria e alla dimenticanza. Tuttavia, il nostro cervello fa molto di più! Molti processi di demenza iniziano in altre aree del cervello, dove il deterioramento (pur conservando la memoria) diventa visibile soprattutto attraverso un comportamento diverso (ad esempio, maggiori problemi con compiti complessi come la gestione di questioni finanziarie o persino la preparazione di menu più complicati! Tali cambiamenti non sono normali e devono essere chiariti!

Demarcazione tra “normale” e “patologico”.

Nella pratica quotidiana, deve essere possibile decidere rapidamente e con poco dispendio di tempo se i disturbi cognitivi devono essere chiariti più rapidamente, se è necessaria un’ulteriore osservazione o se non è necessaria alcuna ulteriore azione! Il precedente screening (che richiede molto tempo) dei disturbi cognitivi mediante MMSE e test dell’orologio è stato sostituito negli ultimi anni dalla “ricerca di casi” più sensibile e mirata mediante una “app”. (Fig. 2). L’applicazione “BrainCheck”, sviluppata dalle “Swiss Memory Clinics” e dai medici di base svizzeri, separa il “normale” dal “patologico” in pochi minuti con una selettività del 90% [3]! Per questo, il paziente deve rispondere a tre semplici domande e completare un test dell’orologio. Allo stesso tempo, al suo parente/partner più prossimo vengono poste 7 brevi domande. Tutti i risultati possono essere registrati e valutati immediatamente nell’app. La valutazione breve può essere facilmente integrata nell’anamnesi elettronica come file PDF.

Oltre alle anomalie puramente cognitive, anche altri sintomi clinici come la perdita di peso, i cambiamenti comportamentali o l’umore depressivo possono rafforzare il sospetto precoce dello sviluppo della demenza.

Se c’è bisogno di ulteriori chiarimenti, si deve decidere insieme al paziente e ai suoi familiari come procedere con la diagnosi. Come primo passo, la (semplice) esclusione delle cause rapidamente trattabili è certamente un “must” assoluto. Un disturbo della tiroide può essere escluso con la determinazione del TSH, la depressione può essere rilevata con la Geriatric Depression Scale (GDS) e una situazione di stress psicosociale (carico di stress) può essere rilevata con un’attenta anamnesi e, in caso positivo, affrontata con contromisure adeguate. Se c’è un sospetto ragionevole basato sull’anamnesi, possono essere utili anche uno stato vitaminico B e una sierologia della sifilide. Se si riscontra qualcosa nelle aree sopra menzionate e si è di conseguenza attivi nella terapia, è consigliabile seguire la cognizione circa 6 mesi dopo, utilizzando BrainCheck.

Disturbi cognitivi che richiedono chiarimenti

Il tipo di ulteriore valutazione dei disturbi cognitivi è molto individuale e dipende dal consenso del paziente, dallo stato di salute/aspettativa di vita e dalle circostanze sociali. Per gli anziani più giovani e in forma, una valutazione specializzata dovrebbe sempre essere effettuata da uno specialista di demenza o da una clinica della memoria. Oltre a un esame medico con laboratorio e biomarcatori, questo include una valutazione neuropsicologica con imaging cerebrale (risonanza magnetica). Nei pazienti molto anziani e fragili, può essere effettuata anche una valutazione cognitiva abbreviata (ad esempio, utilizzando la valutazione MoCa [4]). Con una certa esperienza, questo può essere effettuato e valutato dal punto di vista diagnostico nello studio del medico di famiglia. Questo include anche imperativamente l’imaging cerebrale (risonanza magnetica o TAC) per determinare la causa neuropatologica più probabile dello sviluppo della demenza. Questo è decisivo per il tipo di terapia da iniziare.

Disturbi cognitivi: Opzioni terapeutiche

Secondo il DSM-5, se i disturbi cognitivi sono “lievi”, si trovano entro due variazioni standard di un risultato cognitivo normale. Opzioni terapeutiche oltre ai farmaci (Ginkgo Biloba 240 mg/d e vitamina D 24.000 unità al mese), l’attenzione principale è rivolta alle misure non farmacologiche: attività fisica e sociale (cognitiva) regolare, una dieta sana e adeguata all’età (proteine regolari e sufficienti – almeno 1,2 g/kg di peso corporeo al giorno; dieta mediterranea con sufficienti acidi omega-3) e un buon controllo da parte del medico di famiglia dei fattori di rischio vascolare (tipo di ipertensione, diabete, ipercolesterolemia). Nello studio finlandese FINGER [5], sono stati ottenuti miglioramenti cognitivi significativi dopo 2 anni solo con queste misure di stile di vita.

Opzioni terapeutiche: Prima di utilizzare nuovi farmaci, è essenziale controllare qualsiasi polifarmaco esistente per verificare la presenza di sostanze anticolinergiche che compromettono la cognitività. Se, secondo il DSM-5, si tratta di un disturbo cognitivo “maggiore” (demenza), la neuropatologia alla base del processo è decisiva per determinare la terapia farmacologica. Per questo, di solito è necessario un imaging appropriato con o senza biomarcatori. Se si tratta di un processo neurodegenerativo (malattia di Alzheimer), il ginkgo, gli inibitori della colinesterasi e la memantina sono i farmaci di prima scelta, a seconda dello stadio (Fig. 3).

Dopo oltre 20 anni di esperienza con queste opzioni terapeutiche sintomatiche, è diventato chiaro che non è il miglioramento delle funzioni puramente cognitive (ad esempio la memoria) a fare la differenza rispetto a nessun trattamento farmacologico. Questa terapia sintomatica (se iniziata precocemente) migliora significativamente il decorso della malattia in termini di mantenimento della funzionalità e dell’indipendenza. Questi farmaci agiscono in modo estremamente lento, ma hanno un alto tasso di risposta grazie a un Number Needed to Treat (NNT) inferiore a 10 (per tutte e tre le classi di sostanze!). Rispetto alle popolazioni di controllo non trattate, tuttavia, le prime differenze clinicamente evidenti appaiono solo dopo un anno di trattamento; queste diventano molto rilevanti negli anni successivi, tuttavia, poiché il trattamento porta a un numero impressionante di ricoveri in casa di cura (Fig. 4) [6]. In questo caso, la terapia combinata di memantina con inibitori della colinesterasi (al MMSE <20) si è dimostrata molto efficace. In Svizzera, tuttavia, questo è possibile solo off-label e non è completamente coperto dall’assicurazione di base a causa di una limitazione. Tuttavia, molti pazienti sono felici di pagare da soli le poche centinaia di franchi all’anno (visto il forte calo del prezzo dei farmaci anti-demenza), se ciò consente di risparmiare i costi finanziari molto più elevati dell’istituzionalizzazione. Oltre alla più lunga conservazione della funzionalità quotidiana con i farmaci anti-demenza, con questa terapia si verifica un numero significativamente inferiore di problemi comportamentali associati alla demenza (aggressività, pianto, irrequietezza motoria, ecc.).

Se la patologia alla base dello sviluppo della demenza è puramente vascolare, i farmaci anti-demenza di cui sopra (ad eccezione del ginkgo) non sono efficaci e di conseguenza non sono indicati. In questo caso, è importante rallentare l’ulteriore progressione della malattia con tutti i mezzi, con misure di stile di vita e il controllo dei fattori di rischio vascolare. I farmaci anti-demenza possono essere utilizzati per le forme miste vascolari-neurodegenerative di demenza. Per le patologie demenziali più rare, come la malattia di Lewis-Body, il morbo di Parkinson o la demenza fronto-temporale, vale la pena consultare gli specialisti appropriati.

Opzioni non farmacologiche: Gli interventi non farmacologici per i pazienti affetti da demenza sono raccomandati dalle principali società professionali e dai gruppi di esperti – ad eccezione delle situazioni di emergenza – principalmente e come approccio primario per i disturbi comportamentali psicosociali associati alla demenza (BPSD) [7]. Secondo Cohen-Mansfield [8], la maggior parte dei medici è addestrata a prescrivere farmaci per il BPSD, ma solo pochi conoscono le misure terapeutiche non farmacologiche e la loro efficacia. Di conseguenza, i farmaci antipsicotici sono spesso utilizzati prima di tentare interventi non farmacologici.

A differenza delle capacità cognitive che vengono compromesse o perse nelle prime fasi della demenza, le competenze emotive e psicosociali sono spesso molto meno colpite dal deterioramento fino alle fasi avanzate della demenza. È qui che entrano in gioco gli interventi non farmacologici, accedendo alle risorse esistenti per le prestazioni cerebrali – lontano dall’attenzione al deficit – e utilizzandole e promuovendole in modo mirato. L’attività fisica, le attività basate sulla musica e le diete ad alto contenuto proteico integrate con la vitamina D hanno dimostrato di avere il massimo successo nel mantenere la salute muscolare nella demenza [9]. L’effetto cerebrale delle attività di movimento combinate con la musica, come la danza e la ritmica, è entusiasmante e ripetutamente oggetto di ricerca. Nello studio di coorte “Einstein Aging”, il ballo regolare come attività del tempo libero è stato associato a un rischio ridotto fino all’80% di demenza in età avanzata [10]. In uno studio di intervento che utilizzava la ritmica secondo Dalcroze, l’abilità motoria-cognitiva a doppio compito degli anziani che vivono a casa è stata migliorata e il rischio di cadute è stato ridotto di oltre il 50% [11]. Negli stadi avanzati della demenza, il ritmo Dalcroze sembra promuovere in particolare le capacità linguistiche, oltre a influenzare positivamente i sintomi del BPSD [12].

Gli interventi non farmacologici per i pazienti affetti da demenza sono una parte essenziale della moderna gestione della demenza a 4 pilastri. L’effetto principale atteso di tali misure è quello di influenzare la BPSD in modo positivo e senza effetti collaterali. I programmi di attività fisica mostrano ulteriori benefici per la funzionalità quotidiana, che possono essere mantenuti significativamente più a lungo, soprattutto con una dieta ad alto contenuto proteico e un’integrazione di vitamina D. Il fabbisogno proteico giornaliero di almeno 1,2 g di proteine per kg di peso corporeo, per mantenere la salute muscolare nella demenza, spesso può essere soddisfatto solo utilizzando integratori proteici. Sono coperti dall’assicurazione di base previa approvazione dei costi (http://geskes.ch, “Assistenza domiciliare”) e possono essere consegnati a casa del paziente. La musica e i programmi di movimento basati sulla musica, come la danza e il ritmo, sembrano essere particolarmente adatti a mobilitare le riserve cerebrali e quindi a migliorare significativamente la cognizione.

Conclusione per la pratica

La terapia sintomatica non farmacologica e farmacologica per il deterioramento cognitivo è solo una componente della gestione multifattoriale dei 4 pilastri della demenza. Gli approcci non farmacologici mostrano effetti cognitivi marginali o non rilevabili, ma sono efficaci per i problemi comportamentali, i sintomi psichiatrici e il carico assistenziale. Nella terapia farmacologica, è importante ridurre il più possibile la polimedicazione esistente e interrompere le sostanze potenzialmente dannose (elenco Priscus). Attualmente, non ci sono ragioni razionali per non utilizzare i farmaci sintomatici anti-demenza oggi disponibili (inibitori della colinesterasi, memantina ed estratto di ginkgo). Sebbene gli effetti clinici immediati all’inizio della terapia siano relativamente bassi, i vantaggi principali si riscontrano nel decorso a lungo termine (istituzionalizzazione ritardata di anni, riduzione significativa dei disturbi comportamentali).

Messaggi da portare a casa

La farmacopea è solo una componente della gestione integrale e multifattoriale della demenza.
Oltre alla diagnosi precoce, il supporto del medico di base al paziente e ai suoi parenti/curatori è essenziale per il miglior decorso possibile della malattia.
L’obiettivo primario della terapia farmacologica è ridurre la polimedicazione esistente e interrompere le sostanze potenzialmente dannose (anticolinergiche) (elenco Priscus).
Attualmente, non ci sono ragioni razionali per non utilizzare i farmaci anti-demenza sintomatici (inibitori della colinesterasi, memantina ed estratto di ginkgo standardizzato) che sono disponibili da anni.
A livello internazionale, la combinazione di inibitori della colinesterasi e memantina nell’intervallo MMSE approvato, nonché la terapia concomitante con Ginkgo Biloba, rappresentano oggi lo stato dell’arte nella terapia della demenza di Alzheimer.
Negli studi a lungo termine, la terapia combinata (inibitore della colinesterasi + memantina), che è disponibile solo off-label in Svizzera, ha ritardato l’istituzionalizzazione di anni e ha ridotto significativamente i disturbi comportamentali.

Letteratura:

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