Gestione delle emergenze – l’anafilassi viene riconosciuta troppo raramente

I fattori scatenanti più comuni dell’anafilassi negli adulti sono i farmaci e le punture di insetti, mentre nei bambini il cibo. Lo sviluppo e la dinamica dell’anafilassi non sono prevedibili. Secondo le raccomandazioni WAO e molte linee guida internazionali, l’adrenalina è considerata il farmaco di scelta per l’anafilassi. I corticosteroidi non hanno un’indicazione immediata nell’anafilassi. L’adrenalina deve essere somministrata per via intramuscolare e non sottocutanea. La dose iniziale negli adulti è di almeno 0,3-0,5 mg (regola empirica 0,1 mg per 10 kg di peso corporeo). Non esiste una controindicazione assoluta all’uso dell’adrenalina nell’anafilassi. Le reazioni allergiche generali devono essere seguite da una valutazione allergologica in ogni paziente.

Qualsiasi medico, indipendentemente dalla specializzazione, può trovarsi di fronte a un’emergenza allergica. Anche perché le reazioni potenzialmente pericolose per la vita sono spesso iatrogene, cioè causate dall’atto medico. Sia in ospedale che in ambulatorio, sul posto di lavoro, in un istituto di insegnamento o anche a casa – ovunque è importante riconoscere un evento allergico acuto, in modo da poter richiedere aiuto e iniziare rapidamente il trattamento.

“Non credo che mi mancherà”, risponderà la maggior parte delle persone con formazione medica. Ma recentemente, presso l’Hospital General Universitario Gregorio Marañón di Madrid, è stato rivelato che il 44% dei pazienti con anafilassi ricoverati al pronto soccorso non era stato diagnosticato [1]. Inoltre, dopo il chiarimento allergologico, la causa sospettata per il ricovero d’emergenza ha dovuto essere rivista nel 45% dei casi. I risultati del sondaggio sono stati simili per i 7822 medici e professionisti sanitari intervistati. Quando sono stati presentati diversi scenari clinici, la diagnosi corretta di anafilassi è stata fatta solo nel 55% dei casi [2]. L’evento dell’anafilassi, così come il suo riconoscimento, non sembra essere così semplice dopo tutto, ma rimane una sfida medica.

Prevalenza e fattori scatenanti

Il numero di ricoveri ospedalieri dovuti all’anafilassi è aumentato in Europa, Nord America e Australia negli ultimi anni. Fortunatamente, i decessi sono relativamente rari, quindi il tasso di mortalità è rimasto stabile.

I fattori scatenanti più comuni delle reazioni anafilattiche gravi sono i farmaci – soprattutto gli antinfiammatori non steroidei e gli antibiotici – e le punture di insetti (vespe, api) negli adulti, ma gli alimenti nei bambini [3]. Studi recenti sottolineano sempre più l’importanza delle circostanze di rischio, dei fattori di co- e di aumento che scatenano una reazione allergica grave (Tab. 1) [4]. L’anafilassi può essere grave nei pazienti con malattie dei mastociti, come la mastocitosi o la triptasi sierica elevata [5].

Infezioni (inappetenti, virali), forte sforzo fisico (anche attività sessuale), bevande alcoliche, assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (incluso il metamizolo), inibitori della pompa protonica, ma anche forti impulsi emotivi e stress sono cofattori frequenti che possono essere identificati nell’anafilassi. L’anafilassi o orticaria indotta dallo sforzo è considerata un’entità separata [6]. Negli ultimi anni, è stata descritta una variante dipendente dal cibo (“anafilassi indotta dall’esercizio fisico dipendente dal cibo” [FDEIA]), che ha ricevuto attenzione soprattutto in relazione all’ingestione di prodotti a base di grano. Alcune persone colpite sono risultate sensibilizzate alla proteina del grano omega-5 gliadina (Tri a 19). L’atopia non è un prerequisito.

Decorso e sintomi

La diagnosi di anafilassi viene fatta clinicamente sulla base dei sintomi che coinvolgono diversi sistemi di organi (Tab. 2) . La reazione allergica di solito inizia rapidamente e poco tempo dopo il contatto con un antigene, ed è per questo che le stesse persone colpite parlano di “allergia”. Sebbene la maggior parte dei casi siano coinvolti gli indumenti e le membrane mucose (ad esempio, prurito generalizzato, eritema, orticaria o angioedema), possono essere colpiti altri sistemi di organi. Molto spesso il sistema circolatorio viene colpito con debolezza, tachicardia, vertigini e calo della pressione sanguigna. L’irritazione respiratoria, qualsiasi forma di dispnea, ma anche disturbi gastrointestinali acuti come coliche o vomito possono essere segni di anafilassi. È impossibile prevedere quando la reazione allergica cesserà o quando ci si può aspettare un arresto cardiaco. Soprattutto nei soggetti con mastocitosi, possono manifestarsi reazioni circolatorie primarie fino allo shock, senza che siano presenti segni cutanei o polmonari. I sintomi prodromici dell’attivazione acuta dei mastociti sono spesso il prurito palmoplantare o genitale, un particolare sapore metallico o anche un’inspiegabile sensazione di ansia.

La determinazione della triptasi dal siero aiuta a verificare un’attivazione dei mastociti scaduta. Il campione di sangue deve essere prelevato da una a cinque ore dopo una reazione allergica generale, indipendentemente dal trattamento somministrato, e confrontato con una seconda misurazione effettuata non prima di un giorno dopo. Un livello di triptasi “normale” nella fase acuta non esclude l’anafilassi.

Terapia: il farmaco più importante è l’adrenalina

Il principio di trattamento per qualsiasi reazione allergica è uniforme, indipendentemente dall’età, dalla causa scatenante o dallo stadio clinico. Secondo la raccomandazione WAO, molte linee guida internazionali e nazionali, l’adrenalina è considerata il farmaco di scelta per l’anafilassi e qualsiasi reazione allergica generale [7,8]. L’adrenalina è l’unico farmaco che riduce i tassi di ospedalizzazione e di mortalità nei pazienti con anafilassi. In base all’opinione degli esperti, non esiste una controindicazione assoluta all’uso dell’adrenalina in una reazione allergica grave.

L’adrenalina deve essere sempre somministrata per via intramuscolare e non sottocutanea! Grazie all’assorbimento intramuscolare, si raggiungono livelli plasmatici sufficienti in un tempo molto più breve rispetto alla somministrazione sottocutanea. Il luogo più ideale per la somministrazione intramuscolare di adrenalina è l’area anterolaterale della coscia. Negli adulti, la dose iniziale deve essere di almeno 0,3-0,5 mg (regola empirica 0,1 mg per 10 kg di peso corporeo). Se non si nota alcun effetto terapeutico dopo tre o cinque minuti, la somministrazione di adrenalina deve essere ripetuta. La fonte che causa o sospetta di causare l’anafilassi deve essere eliminata il prima possibile (ad esempio, interrompere l’infusione) – se disponibile, deve essere somministrato ossigeno (maschera 40-60%, occhiali 8-10 l/min). Poiché la perdita di liquidi nei tessuti può raggiungere il 35% entro dieci minuti, è necessario stabilire un accesso venoso e aggiungere volume il prima possibile dopo la somministrazione di adrenalina (50-100 ml/10 kg nei primi cinque-dieci minuti). Non importa se si utilizzano colloidi o soluzioni elettrolitiche (tab. 3). Se la circolazione non è sufficientemente stabilizzata, somministrare adrenalina per via endovenosa o tramite perfusore (0,1-0,4 µg/min). Per la somministrazione endovenosa, l’adrenalina deve essere diluita almeno 1:9 con NaCl 0,9% o meglio 1:100 (ad esempio 1 mg di adrenalina in 99 ml di NaCl 0,9% corrisponde a 10 µg/ml) e iniettata lentamente – se possibile sotto monitoraggio ECG.

Uno studio osservazionale retrospettivo che ha analizzato la sicurezza dell’adrenalina nel trattamento dell’anafilassi ha rilevato che solo l’1% di coloro che hanno ricevuto il trattamento intramuscolare – rispetto al 10% che ha ricevuto l’adrenalina per via endovenosa – ha sviluppato reazioni avverse alla somministrazione di adrenalina. Non è stato riscontrato un sovradosaggio di adrenalina con l’iniezione intramuscolare [9].

Dopo aver impostato un’infusione, deve essere somministrato un antistaminico per via endovenosa (clemastina, dimetindene) ( Tab. 3). La clemastina, in particolare, deve essere iniettata lentamente, nell’arco di due o tre minuti e non come bolo, in quanto può essere indotto un calo della pressione sanguigna. A seconda della situazione, ad esempio in caso di sola orticaria o di lieve gonfiore del viso, si può somministrare un antistaminico per via orale. Va notato che l’effetto terapeutico dopo la somministrazione orale può essere atteso non prima di mezz’ora. I corticosteroidi non sono farmaci di emergenza primari per l’anafilassi. Anche se somministrati per via endovenosa, sviluppano una certa efficacia non prima di un’ora. Tuttavia, i corticosteroidi non devono essere sospesi nei pazienti con asma, malattie polmonari e in quelli che sviluppano angioedema.

Chiarimenti e trattamento di follow-up

Ogni paziente dovrebbe essere indirizzato a una valutazione allergologica dopo una reazione allergica generale, ma soprattutto dopo un’anafilassi. Secondo la nostra vasta esperienza (diverse pubblicazioni), la maggior parte degli inneschi di reazione (>90%) può essere identificata con sufficiente precisione. Le persone interessate possono essere sensibilizzate sulle fonti di pericolo e istruite sulle misure comportamentali essenziali. Il rischio di una prossima e per lo più imprevista reazione allergica generale può quindi essere ridotto (odds ratio 0,78) [10]. In alcuni casi, come l’allergia al veleno di imenotteri, è possibile ottenere un alto livello di protezione a lungo termine contro la riesposizione con l’immunoterapia specifica [11].

Il momento ottimale per un chiarimento allergologico dopo una reazione allergica grave non è chiaramente definito. Nel caso di allergie al veleno di insetti, la chiarificazione è solitamente raccomandata non prima di tre o quattro settimane dopo un evento acuto, e nel caso di allergie ai farmaci, preferibilmente entro sei mesi.

In molti luoghi si è stabilito che al paziente viene consegnato un kit di farmaci di emergenza dopo una reazione allergica. Questo set consiste in un antistaminico (ad esempio, due compresse di levocetirizina o fexofenadina) combinato con un preparato corticosteroide (ad esempio, prednisolone due compresse da 50 mg). Invece delle compresse, gli antistaminici possono essere prescritti come gocce (ad esempio, cetirizina gocce 0,25 mg/kg) o sciroppo (ad esempio, desloratadina 1,25-2,5 mg) e compresse idrosolubili (ad esempio, betnesol 0,2-0,5 mg/kg) nei bambini piccoli. Questa combinazione può essere sufficiente per le reazioni allergiche cutanee, ma assunta per via orale non è in grado di sopprimere le reazioni sistemiche gravi, come il calo della pressione sanguigna, lo shock o persino il broncospasmo acuto. Pertanto, un autoiniettore di adrenalina deve essere sempre prescritto per le reazioni anafilattiche. Questi iniettori di adrenalina vengono prescritti troppo raramente in tutto il mondo, nonostante l’indicazione fornita. Tuttavia, il regolamento da solo non è sufficiente. Ogni paziente deve essere istruito sul corretto utilizzo del rispettivo iniettore di adrenalina. Studi osservazionali condotti negli Stati Uniti hanno dimostrato che su 261 pazienti con anafilassi accertata, solo l’11% ha utilizzato l’autoiniettore di epinefrina al momento della riesposizione. Il motivo era che il 52% di loro non aveva ricevuto un autoiniettore di adrenalina e solo il 16% era in grado di usarlo correttamente [12]. Sono necessari programmi educativi strutturati per migliorare la gestione dell’anafilassi e la disponibilità di autoiniettori di epinefrina. In Svizzera, i corsi di formazione sull’anafilassi per le persone colpite, i genitori, gli insegnanti o altre professioni sono offerti da aha! Centro Allergie Svizzera, Berna.

Letteratura:

1. Alvarez-Perea A, et al: Anafilassi in pazienti adolescenti/adulti trattati nel Dipartimento di Emergenza: differenze tra le impressioni iniziali e la diagnosi definitiva. J Investig Allergol Clin Immunol 2015; 25(4): 288-294.
2. Wang J, Young MC, Nowak-Węgrzyn A: Indagine internazionale sulla conoscenza dell’anafilassi indotta dal cibo. Pediatrico Allergia Immunologia 2014; 25(7): 644-650.
3. Tejedor-Alonso MA, Moro-Moro M, Múgica-García MV: Epidemiologia dell’anafilassi: contributi degli ultimi 10 anni. J Investig Allergol Clin Immunol 2015; 25(3): 163-175.
4. Simons FER, et al: Aggiornamento 2015 della base di prove: linee guida dell’Organizzazione Mondiale delle Allergie sull’anafilassi. World Allergy Organ J 2015; 8(1): 32.
5. Valent P: Fattori di rischio e gestione dell’anafilassi grave a rischio di vita nei pazienti con disturbi clonali dei mastociti. Clin Exp Allergy 2014; 44(7): 914-920.
6. Ansley L, et al: Meccanismi fisiopatologici dell’anafilassi indotta dall’esercizio fisico: una presa di posizione dell’EAACI. Allergia 2015; 70(10): 1212-1221.
7. Lieberman P, et al: Anafilassi – un aggiornamento dei parametri pratici 2015. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115(5): 341-384.
8. Helbling A, et al: Trattamento di emergenza dello shock allergico. Swiss Med Forum 2011; 11(12): 206-212.
9. Campbell RL, et al: Epinefrina nell’anafilassi: rischio più elevato di complicazioni cardiovascolari e di sovradosaggio dopo la somministrazione di epinefrina in bolo endovenoso rispetto all’epinefrina intramuscolare. J allergy Clin Immunol Pract 2015; 3(1): 76-80.
10. Clark S, et al: Fattori di rischio per l’anafilassi grave nei pazienti che ricevono un trattamento di anafilassi nei dipartimenti di emergenza e negli ospedali degli Stati Uniti. J Allergy Clin Immunol 2014 Nov; 134(5): 1125-1130.
11. Koschel DS, et al: La sfida alla puntura tollerata nei pazienti in immunoterapia con veleno di imenotteri migliora la qualità della vita correlata alla salute. J Investig Allergol Clin Immunol 2014; 24(4): 226-230.
12. Altman AM, et al: Anafilassi in America: un sondaggio medico nazionale. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(3): 830-833.

PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(1): 16-20