Gestione efficace del trattamento alla luce delle possibili comorbidità.

Circa l’80% dell’ADHD persiste in età adulta. Tuttavia, solo una piccola percentuale di adulti affetti viene diagnosticata, poiché i sintomi cambiano e le comorbidità sono spesso al centro dell’attenzione. Un modello di trattamento efficace è multimodale e comprende la psicoeducazione, la psicoterapia e la farmacoterapia.

Un bambino iperattivo? Che cresce! Quella che era la saggezza convenzionale si è rivelata errata nel tempo. Oggi è noto che, sebbene il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) si manifesti nell’infanzia, rimane sintomatico nella maggior parte dei soggetti colpiti in età adulta, a causa dell’elevata tendenza a diventare cronico, e alcuni richiedono anche un trattamento clinico. Nei bambini e negli adolescenti, la prevalenza è compresa tra il 3% e il 5%; negli adulti, si ritiene che siano affetti dall’1-4% delle persone colpite. Di conseguenza, la persistenza del disturbo dello sviluppo è di circa l’80% [1–4].

Nessun disturbo dei tempi moderni

Tutti associano l’ADHD alla storia del fidget spinner. I primi problemi comportamentali nell’infanzia che corrispondono all’ADHD o al disturbo ipercinetico possono essere fatti risalire alla metà del XIX secolo. In una panoramica storica sull’ADHD in questo contesto, si fa riferimento al lavoro di Hoffmann, Maudsley, Bourneville, Clouston e Ireland, tra gli altri [5]. Kramer e Pollnow (1932) e Chess (1960), per esempio, hanno continuato a fornire descrizioni mediche concettualmente avanzate dei disturbi ipercinetici nell’infanzia [6,7]. Il fatto che il disturbo possa continuare a manifestarsi anche in età adulta è in gran parte dovuto al gruppo di lavoro di Paul Wender negli Stati Uniti a metà degli anni ’70. Ha condotto i primi studi sistematici con pazienti adulti affetti da ADHD, i cui risultati hanno avuto un ruolo chiave nel definire il nuovo approccio [8,9].

La malattia è spesso mascherata

Tuttavia, l’ADHD dell’adulto spesso non viene riconosciuta. Gli esperti stimano che un numero significativamente inferiore al 20% dei pazienti riceve una diagnosi ufficiale [10]. Questo è dovuto a due fattori principali. Da un lato, c’è un cambiamento dipendente dall’età nella triade di sintomi principali del disturbo da deficit di attenzione, iperattività e impulsività (Fig. 1) [11]:

• Se l’iperattività motoria è l’obiettivo principale nell’infanzia, questo quadro spesso si sposta verso l’irrequietezza interiore quando il bambino cresce.
• Il deficit di attenzione persiste. Persiste nell’80% delle persone colpite. Le difficoltà in quest’area diventano poi evidenti, ad esempio, nell’organizzazione del lavoro.
• L’impulsività diminuisce nel 40% dei pazienti, ma è ancora spesso espressa con commenti inappropriati o quando si partecipa al traffico stradale.
• La disorganizzazione e la disregolazione emotiva spesso aumentano come sintomi aggiuntivi nella prima età adulta.

Quindi, l’iperattività che è clinicamente evidente nell’infanzia è di solito meno evidente o modificata negli adulti, per esempio come dondolio nervoso del piede o tamburellamento delle dita nelle fasi di inattività forzata. Molte persone che ne soffrono vivono situazioni come i voli a lungo raggio, le visite al cinema/teatro con un alto livello di tensione interiore a causa della limitazione dei movimenti e quindi cercano di evitarli nella vita quotidiana. Secondo le osservazioni cliniche, non è raro che si realizzi un forte impulso all’esercizio fisico negli sport di resistenza estrema o negli sport ad alto rischio.

Aumento del rischio di incidenti nei pazienti non trattati

Questo fatto è reso significativo dal fatto che l’ADHD dell’adulto è associato a un aumento del 143% del rischio di incidenti [12]. La probabilità di un incidente stradale da soli è tre volte superiore [13]. Le stime portano a concludere che circa il 22% di tutti gli incidenti automobilistici avrebbe potuto essere evitato se le persone colpite avessero ricevuto un trattamento adeguato, compreso quello farmacologico [14]. Oltre al deficit di attenzione e alla distraibilità, i fattori di rischio che causano incidenti includono il rallentamento dei tempi di reazione e la sopravvalutazione delle capacità di guida a causa della limitata consapevolezza di sé [15]. Uno studio ha analizzato la prevalenza dell’ADHD dell’adulto in una popolazione di vittime di incidenti in due ospedali traumatologici [16]. I risultati mostrano che le persone con AHDS erano significativamente sovrarappresentate tra le vittime di incidenti. Tuttavia, solo il 17% delle persone colpite era già a conoscenza della malattia. Di questi, solo un terzo è stato trattato farmacologicamente.

Quando manca l’attenzione

La compromissione dell’attenzione e della concentrazione diventa spesso evidente quando gli adulti colpiti descrivono problemi nella vita quotidiana (lavorativa). A causa di un alto livello di distraibilità e di apertura agli stimoli, possono esserci difficoltà nell’organizzazione dei processi e nella pianificazione e strutturazione del lavoro da svolgere. Di conseguenza, il comportamento lavorativo complessivo è spesso caratterizzato da inefficienza e cattiva gestione del tempo. I problemi di concentrazione possono provocare errori sul posto di lavoro e in generale compromettere le prestazioni lavorative. La mancanza di controllo degli impulsi può anche causare problemi a chi ne è affetto sul lavoro, ma anche nelle relazioni, nella famiglia e nell’ambiente sociale. Il comportamento tipico in questo caso è quello di interferire nelle conversazioni senza essere interpellati e la tendenza ad agire spontaneamente senza pensarci su [17].

Le comorbidità spesso dominano

Il secondo motivo per cui l’ADHD dell’adulto viene spesso trascurato è la possibile presenza di co-morbilità. L’ADHD si presenta raramente come un disturbo isolato nella pratica psichiatrica degli adulti. In circa quattro persone affette su cinque, il quadro clinico è completamente o parzialmente sovrapposto ad almeno un’altra malattia mentale [18]. Uno studio osservazionale multicentrico sugli adulti ha dimostrato che le comorbidità sono la regola piuttosto che l’eccezione nei pazienti adulti con ADHD: Al momento della diagnosi di ADHD, è stata riscontrata una morbilità psichiatrica del 66,2%, con un maggior numero di uomini affetti [19]. Le comorbilità più comuni dell’ADHD negli adulti includono (Fig. 2) [18]:

• Disturbi da dipendenza
• Disturbi d’ansia
• Disturbi affettivi come depressione, mania o bipolarismo.

L’esatta relazione eziologica tra l’ADHD e queste comorbidità non è nota. Tuttavia, si presume che l’ADHD come disturbo pediatrico di solito si manifesti nel tempo prima del disturbo in comorbilità. Una comorbilità psicologica potrebbe poi svilupparsi secondariamente, ad esempio come risultato di molti anni di esperienze negative e frustrazioni causate dall’ADHD. Anche gli sforzi di adattamento che consumano energia potrebbero giocare un ruolo. Per coprire i deficit, gli interessati ricorrono a meccanismi di compensazione che, tuttavia, alla lunga costano molta energia. Questo perché il cervello delle persone con ADHD filtra le informazioni in modo meno automatico rispetto a quello delle persone sane. L’eccesso di informazioni può quindi portare all’incertezza e alla perfezione compensativa. Di conseguenza, i pazienti con ADHD si trovano più spesso in situazioni stressanti, che possono innescare lo stress. La combinazione di una maggiore vulnerabilità – come nel caso dell’ADHD – e di un aumento dello stress può poi portare a una malattia depressiva. È clinicamente rilevante che questi disturbi secondari sviluppino una dinamica nel corso della malattia e possano dominare il quadro clinico generale e mascherare l’AHDS [20]. La prevalenza stimata della depressione negli adulti con ADHD è più di nove volte superiore a quella della coorte sana [21]. Inoltre, i sintomi dell’ADHD sono associati a un maggior numero di episodi, a comportamenti suicidi e a una maggiore gravità della depressione [22].

Pochi pazienti con depressione, disturbo bipolare o disturbo d’ansia ricevono contemporaneamente una diagnosi di ADHD. Uno dei motivi è che molti sintomi si sovrappongono. Il sintomo principale della depressione, ad esempio, è il disturbo emotivo, che comprende tristezza, problemi di autostima e disturbi del sonno. La progressione può variare da un episodio depressivo con remissione completa dei sintomi a episodi ricorrenti fino a un umore depressivo di lunga durata. La distimia si riscontra spesso nei pazienti con ADHD e depressione in comorbilità. In entrambi i disturbi si può osservare un’immagine negativa di sé, un sonno disturbato o una disregolazione emotiva. Nella maggior parte dei casi, i pazienti vengono poi trattati per la depressione e l’ADHD coesistente viene spesso trascurato. Questo può avere un effetto negativo sul successo terapeutico delle comorbilità citate. Se il trattamento della depressione non risponde, è necessario effettuare un’indagine più dettagliata in direzione dell’ADHD. Questo perché un trattamento di successo della malattia di base può anche aiutare a migliorare le comorbidità, migliorando i sintomi principali [23–25]. Senza una diagnosi, alle persone colpite viene negato l’accesso a un trattamento basato sulle prove.

Modello di trattamento multimodale

Il trattamento deve prendere in considerazione sia i sintomi principali dell’ADHD che la presenza di disturbi in comorbilità e, pertanto, deve essere generalmente multimodale. Questo include l’utilizzo dei moduli terapeutici disponibili di psicoeducazione, psicoterapia e farmacoterapia (Tabella 1). Come parte del concetto di terapia, le misure non farmacologiche come l’educazione e la psicoeducazione sono suggerite come base all’inizio della terapia. Inoltre, si consigliano interventi psicoterapeutici, soprattutto nel caso dei problemi di autostima che sono spesso presenti nelle persone colpite o di altre malattie concomitanti [26]. Il trattamento farmacologico può essere necessario per creare una base neurobiologica che permetta ai pazienti di accedere a ulteriori misure terapeutiche, come la terapia comportamentale. L’obiettivo di tutti gli interventi terapeutici è quello di ottenere la più completa remissione dei sintomi e il ripristino del funzionamento psicosociale.

Farmacoterapia basata sull’evidenza

Per molto tempo, in molti Paesi europei non esistevano opzioni di trattamento farmacologico approvate per gli adulti. Attualmente sono disponibili almeno tre preparati: il gold standard metilfenidato (MPH) e la lisdexanfetamina (LDX) come stimolanti e l’amotoxetina (ATX) come non stimolante. La scelta del preparato deve essere considerata su base individuale (Tabella 2, Tabella 3). Secondo la linea guida S3, la durata d’azione desiderata e il profilo di efficacia atteso giocano un ruolo importante, oltre allo stato di autorizzazione e alle preferenze del paziente [26].

Secondo alcuni studi, il 75% dei pazienti trattati trae beneficio dalla terapia con MPH, se si considera una riduzione dei sintomi di almeno il 30% come criterio di successo terapeutico [27]. Diverse meta-analisi hanno dimostrato un’efficacia significativa sui sintomi principali dell’ADHD [28–31]. Inoltre, porta a una riduzione del disturbo della regolazione emotiva [31]. Lo stimolante inibisce la ricaptazione della dopamina e, in misura minore, della noradrenalina dalla fessura sinaptica al neurone presinaptico, inibendo i corrispondenti trasportatori di monoamine. Questo aumenta la concentrazione del trasmettitore nella fessura sinaptica e ottimizza la trasmissione del segnale.

L’effetto di LDX, invece, è diverso. Questo farmaco viene idrolizzato nella d-anfetamina attiva nel citosol degli eritrociti. La D-anfetamina provoca un aumento del rilascio di dopamina e noradrenalina nel cervello e inibisce la loro ricaptazione nel neurone presinaptico. In linea di principio, l’efficacia sembra essere paragonabile a quella dell’MPH, con una leggera tendenza a una maggiore forza d’effetto sulla sintomatologia centrale .

L’inibitore della ricaptazione della noradrenalina, l’atomoxetina, inibisce il trasportatore della noradrenalina. Questo aumenta la disponibilità di noradrenalina nella fessura sinaptica del neurone. La sua prescrizione è indicata soprattutto quando gli stimolanti non sono efficaci o non sono tollerati o rifiutati dal paziente. Tuttavia, l’efficacia è inferiore a quella degli stimolanti [34].

È necessario un trattamento a lungo termine

Fondamentalmente, la durata del trattamento farmacologico si basa sulle esigenze individuali del paziente. A volte possono essere utili interventi limitati nel tempo, ad esempio se i cambiamenti nelle circostanze di vita potrebbero portare a compromissioni funzionali. In generale, tuttavia, il trattamento deve essere impostato a lungo termine. Gli studi di follow-up dimostrano che la terapia a lungo termine per diversi anni porta a una maggiore riduzione dei sintomi e a un miglioramento del funzionamento quotidiano rispetto al trattamento a breve termine [35]. Tuttavia, i tentativi di interruzione devono sempre essere pianificati per verificare la continua indicazione alla farmacoterapia.

Gestione della terapia alla luce della polifarmacia

Soprattutto nel trattamento dell’ADHD dell’adulto in combinazione con altri disturbi, si pone spesso la questione delle potenziali interazioni tra i vari principi attivi a causa della politerapia. Poiché, come riportato, la depressione è una comorbidità particolarmente comune nell’ADHD, la somministrazione parallela di stimolanti e antidepressivi è di grande importanza. Tuttavia, è comune anche la somministrazione aggiuntiva di antipsicotici o anticonvulsivanti. Inoltre, anche i farmaci interni e i preparati di automedicazione assunti dai pazienti possono svolgere un ruolo.

Il trattamento con farmaci non coordinati può avere gravi conseguenze per le persone interessate. Infatti, il 20-30% di tutte le reazioni avverse ai farmaci (ADR) sono causate da interazioni. Tuttavia, non tutte le potenziali interazioni sono clinicamente rilevanti e la maggior parte può essere evitata. In genere, anche i farmaci per l’ADHD possono essere combinati bene. Tuttavia, occorre prestare attenzione a che il farmaco utilizzato come partner di combinazione abbia un intervallo terapeutico ristretto. I meccanismi clinicamente rilevanti sono l’influenza sulla biodisponibilità, i cambiamenti nelle strutture fisiologiche, l’inibizione o l’induzione degli enzimi CYP, nonché i meccanismi di trasporto e le interazioni farmacodinamiche.

Gli enzimi CYP e le proteine di trasporto, come le pompe P-glicoproteine, sono di particolare importanza, poiché insieme formano una barriera per proteggere l’organismo dalle sostanze estranee. Un aumento o una perdita dell’effetto possono essere causati da interazioni con il fumo, il succo di pompelmo o l’erba di San Giovanni, tra le altre cose. Per questo motivo, se possibile, devono essere evitati forti inibitori e induttori degli enzimi CYP e della glicoproteina P, come es-/citralopram, claritomicina/eritromicina, metropololo, simvastatina o aloperidolo [36–38].

Messaggi da portare a casa

• Circa l’80% dell’ADHD persiste in età adulta.
• Solo una piccola percentuale di adulti affetti viene diagnosticata, poiché i sintomi cambiano e le comorbidità sono spesso in primo piano.
• Un modello di trattamento efficace è multimodale e comprende la psicoeducazione, la psicoterapia e la farmacoterapia.
• Gli psicostimolanti sono la prima scelta per la terapia farmacologica.
• Il trattamento con MPH può migliorare sia i sintomi principali che la disregolazione emotiva.

Letteratura:

1. Nyberg E, et al: ADHD negli adulti. HOGREVE 2013.
2. Fayyad J, et al: Br J Psychiatry 2007; 190: 402-409.
3. Rösler M, et al.: Nervenarzt 2008; 3: 320-327.
4. Barbaresi WJ, et al: Pediatrics 2013; 131: 637-644.
5. Rothenberger A e Neumärker KJ: Storia scientifica dell’ADHD. Steinkopff Verlag Darmstadt 2005.
6. Kramer F, Pollnow H: A proposito di un disturbo ipercinetico nell’infanzia. Monatsschr Psychiatr Neurol 1932; 82: 1-40.
7. Scacchi S: Diagnosi e trattamento del bambino iperattivo. NY State J Med 1960; 60: 2379-2385.
8. Wender PH: Disturbo da deficit di attenzione e iperattività negli adulti Psychiatr Clin North Am. 1998; 21(4): 761-774.
9. Wender PH, et al: Adulti con ADHD. Una panoramica. Ann N Y Acad Sci. 2001; 931: 1-16.
10. Polyzoi M, et al: Neuropsychiatr Dis Treat. 2018; 14: 1149-1161.
11. Ströhlein B., et al: NeuroTransmitter 2016; 27.
12. Chien WC et a. Res Dev Disabil 2017; 65: 57-73.
13. Bron TI, et al: Accid Anal Prev 2018; 111: 338-344.
14. Chang Z, et al: JAMA Psychiatry 2017; 74: 597-603.
15. Barkely RA: Psychiatr Clin North Am 2004; 27(2): 233-260.
16. Kittel-Schneider S, et al: J Clin Med 2019; 8(10): 1643.
17. Krause J, Krause KH: ADHD in età adulta. Schattauer-Verlag 2014.
18. Rösler M, Retz W: Diagnosi, diagnosi differenziale e condizioni di comorbilità dell’ADHD. Psicoterapia 2008; 13(2): 175-183.
19. Pineiro-Dieguez B, et al: J Atten Disord 2016; 20: 1066-1075.
20. Barkley RA: Disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Un manuale per la diagnosi e il trattamento, 3a edizione. Guilford, New York
21. Chen Q, et al: PLoS one 2018; 13(9): e0204516.
22. https://register.awmf.org/assets/guidelines/028-045k_S3_ADHS_
    2018-06.pdf (ultimo accesso il 16 gennaio 2024).
23. Adler L, et al: Modelli di comorbilità psichiatrica con il disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Abstract 119.^19° Congresso USA di Psichiatria e Salute Mentale; novembre 2006; New Orleans, Louisiana.
24. Rostain AL: Postgrad Med 2008, 120(3): 27-38.
25. Torgersen T, et al: Nord J Psychiatry 2006; 60(1): 38-43.
26. Gruppo di lavoro delle Società Medico Scientifiche. Linea guida S3: ADHD nell’infanzia, nell’adolescenza e nell’età adulta. Numero di registrazione 028-045. AWMF; 2017.
27. Retz W, Rösler M. Resistenza alla terapia nel trattamento dell’ADHD in età adulta. In: Schmaus M, Messer T. Resistenza alla terapia nella malattia mentale. Monaco di Baviera: Elsevier; 2009: 175-188.
28. Faraone SV, et al: J Clin Psychopharmacol 2004; 24: 24-29.
29. Koesters M, et al: J Psychopharmacol 2009; 23: 733-744.
30. Castells X, et al: CNS Drugs 2011; 25: 157-169.
31. Retz W, et al: Exp Rev Neurother 2012; 12: 1241-1251.
32. Mészáros A, et al: Int J Neuropsychopharmacol 2009; 12: 1137-1147.
33. Stuhec M, Lukić P, Locatelli I. Ann Pharmacother 2018; 53: 121-133.
34. Cortese S, et al: Lancet Psychiatry 2018; 5: 727-738.
35. Fredriksen M, et al: Eur Neuropsychopharmacol 2013; 23: 508-527.
36. Schoretsanitis G, et al: Interazioni farmaco-farmaco clinicamente significative con gli agenti per il disturbo da deficit di attenzione/iperattività, CNS Drugs 2019; 33(12): 1201-1222.
37. Ingelman-Sundberg M: Polimorfismi genetici del citocromo P450 2D6 (CYP2D6): conseguenze cliniche, aspetti evolutivi e diversità funzionale. Pharmacogenomics J 2005; 5: 6-13.
38. Müller F, Fromm MF: Interazioni farmaco-farmaco mediate dal trasportatore. Farmacogenomica 2011; 12: 1017-1037.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2024; 22(1): 12-16