Gestione multimodale della cefalea tensiva

Come base per una diagnosi e un trattamento differenziati, è fondamentale un’anamnesi accurata. La cefalea tensiva rappresenta oltre il 90% di tutti i sintomi di cefalea primaria. Le misure relative allo stile di vita sono una pietra miliare della terapia e possono essere combinate con farmaci antidolorifici per il trattamento acuto o come profilassi.

Con una prevalenza a 1 anno di circa il 60% negli adulti e di oltre il 70% negli adolescenti, il mal di testa, insieme al mal di schiena non specifico, è tra i due disturbi di salute più comuni [1]. Il 20% di tutte le assenze dal lavoro legate alla malattia sono dovute al mal di testa [2]. Secondo l’International Headache Society, esistono 200 tipi diversi di cefalea, distinguendo tra forme primarie e secondarie. In oltre il 90% dei casi, la cefalea è primaria, il più delle volte di tipo tensivo, seguita dall’emicrania (Fig. 1) [2].

Il mal di testa influisce sulla qualità della vita di chi ne è colpito.

Se il mal di testa si presenta regolarmente, può portare non solo a costi economici sanitari conseguenti, ma anche a una notevole riduzione della qualità della vita. Le cefalee tensive e le emicranie sono più frequenti tra i 20 e i 60 anni . Il trattamento contemporaneo della cefalea è multimodale. L’inclusione di misure relative allo stile di vita è particolarmente importante per il tipo di tensione.

La Tabella 1 elenca le possibili cause di cefalea secondaria, che in termini di distribuzione di frequenza rappresentano meno del 10%, ma che dovrebbero comunque essere prese in considerazione nel work-up diagnostico [2]. Le lamentele dei pazienti con mal di testa devono essere prese sul serio, è un sintomo angosciante per chi ne è affetto, indipendentemente dalla causa.

Si tratta di emicrania o di cefalea tensiva?

Più della metà delle cefalee primarie presentate al medico di famiglia sono cefalee di tipo tensivo. Soprattutto la forma cronica è spesso associata a stress, depressione e disturbi d’ansia. Dal punto di vista fisiopatologico, si ritiene che la cefalea tensiva coinvolga un’aumentata sensibilità dei nocicettori miofasciali periferici e un’aumentata sensibilità delle vie centrali di elaborazione del dolore [3]. La Società Svizzera delle Cefalee raccomanda i criteri della Società Internazionale delle Cefalee [4] per la diagnosi.

Al momento della consultazione iniziale, una difficoltà anamnestica può essere rappresentata dal fatto che i pazienti non riescono a descrivere accuratamente la natura dei sintomi. Pertanto, è importante educare il paziente e riprendere l’argomento in una successiva consultazione, per poter fare una classificazione. A differenza della cefalea tensiva, l’emicrania ha spesso una fase prodromica che può durare fino a due giorni ed è accompagnata da sintomi di accompagnamento come la sensibilità alla luce e la nausea (scheda 2) [2]. La cefalea tensiva, a differenza dell’emicrania, è caratterizzata da un dolore bilaterale, non pulsante, che non si aggrava con le attività fisiche di routine. Occorre chiarire se alla base della cefalea tensiva c’è una delle seguenti cause: digrignamento dei denti, presbiopia (presbiacusia), sinusite.

Piano di trattamento individuale

La cefalea tensiva occupa una posizione speciale nella terapia del dolore, a causa della sua elevata prevalenza. Le cefalee primarie croniche, in particolare, compromettono in modo significativo la qualità della vita delle persone colpite. Un obiettivo terapeutico importante è la reintegrazione nella vita quotidiana e il miglioramento della qualità di vita. L’educazione e l’informazione del paziente giocano un ruolo importante in questo senso. È consigliabile elaborare un piano di trattamento insieme al paziente, tenendo conto degli aspetti individuali, tra cui la sofferenza e le paure. È importante mobilitare le risorse del paziente per ridurre la sofferenza.

I fattori dello stile di vita giocano un ruolo importante

L’inclusione di misure relative allo stile di vita è centrale nel trattamento della cefalea tensiva. Questo include la promozione di uno stile di vita equilibrato e sano. Bisogna prestare attenzione a un buon equilibrio tra attività e relax. Si consiglia di ridurre lo stress e di praticare regolarmente attività fisica, preferibilmente all’aria aperta. Gli sport di resistenza sono utili per ridurre lo stress. Inoltre, le misure per tonificare il sistema nervoso autonomo, come le docce alternate, possono avere un effetto positivo [9]. Una dieta equilibrata e un sonno sufficiente sono altri fattori importanti.

Farmaci raccomandati per il trattamento acuto e la profilassi

Per la cefalea tensiva, si fa una distinzione tra il trattamento degli attacchi di cefalea e le misure di profilassi. Nella cefalea tensiva episodica, la durata dei sintomi è solitamente limitata a mezz’ora o a qualche giorno, e il mal di testa di solito si attenua dopo 1 o 2 ore. Si parla di cefalea tensiva cronica quando il mal di testa si presenta per più di 15 giorni al mese.

I farmaci utili per la cefalea tensiva acuta sono, ad esempio, l’acido acetilsalicilico, l’ibuprofene, il paracetamolo o il naprossene (scheda 3) [2]. Va notato che gli antidolorifici vengono utilizzati in dosi adeguate per un massimo di 10 giorni al mese, per evitare la cronicizzazione del problema del mal di testa attraverso un uso eccessivo dei farmaci. L’uso dei farmaci deve essere combinato con misure di stile di vita. Se il mal di testa è poco frequente e può essere facilmente controllato, non è necessario ricorrere alla profilassi farmacologica. Per la cefalea cronica, si raccomandano come farmacoterapia profilattica l’amitriptilina, la mirtazapina, la venlafaxina, la trimipramina o la clomipramina (tab. 3).

Come riconoscere ed evitare gli effetti di rimbalzo

Il mal di testa causato dall’uso eccessivo di farmaci colpisce più spesso gli uomini che le donne [10]. Le cause esatte di questo fenomeno di rimbalzo sono state poco chiarite finora. Si pensa che i fattori genetici giochino un ruolo. Si pensa che chi ne soffre abbia un sistema nervoso ipersensibile, per cui le cellule nervose del cervello che scatenano il dolore vengono stimolate troppo rapidamente. La cefalea dovuta all’uso eccessivo di farmaci viene diagnosticata quando si applicano tutti i seguenti criteri [10]Se le cefalee si verificano per più di 15 giorni al mese, le persone che ne soffrono assumono regolarmente troppi farmaci per alleviare il mal di testa da più di 3 mesi, e i sintomi non possono essere spiegati meglio da nessun altro disturbo della cefalea. Il numero di giorni al mese di uso eccessivo di farmaci dipende anche dal principio attivo. La letteratura indica 10-15 giorni al mese. I pazienti devono essere informati di questo. Per trattare i sintomi di astinenza che possono verificarsi dopo l’interruzione, si raccomanda la prescrizione di un altro tipo di farmaco per il mal di testa. Le persone colpite devono essere istruite a smettere di usare i farmaci precedentemente usati in eccesso o a usare i farmaci per il mal di testa per un massimo di 10 giorni al mese. È anche importante fornire consigli su abitudini di vita sane [10].

Nuova linea guida prevista per il 2021

L’anno scorso, la Società tedesca per l’emicrania e le cefalee ha lanciato un registro delle cefalee per migliorare l’assistenza clinica a chi ne soffre [5]. Nel corso di quest’anno, è prevista la pubblicazione della nuova edizione della linea guida sulla terapia della cefalea di tipo tensivo episodica e cronica, sotto gli auspici della Società Neurologica Tedesca (DGN) e della Società Tedesca di Emicrania e Cefalea (DMKG) [6].

Letteratura:

Straube A, et al: Periodo di prevalenza del mal di testa auto-riferito nella popolazione generale in Germania dal 1995-2005 e 2009: risultati di indagini trasversali annuali basate sulla popolazione nazionale. J Headache Pain 2013; 14: 11.
Palla A: Cefalea: diagnosi e terapia. PD Antonella Palla, MD. Forum per la formazione medica continua 23.6.2020.
Brüne B, Erni S, Huber F, Beise U: Cefalea. Linea guida, Ultima revisione: 11/2018 Ultima modifica: 11/2018, www.medix.ch (ultimo accesso 15.03.2021)
Società Svizzera delle Cefalee: Raccomandazioni di trattamento per la cefalea primaria, 10a edizione completamente rivista 2019, https://headache.ch, (ultimo accesso 15.03.2021).
“Lanciato il registro dei mal di testa della DMKG”, www.aerzteblatt.de/nachrichten/115198/DMKG-Kopfschmerzregister-gestartet (ultimo accesso 15.03.2021).
AWMF: Progetto di linee guida registrate, www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/030-077.html, (ultimo accesso 15.03.2021)
Swiss Concussion Center, https://swissconcussion.com (ultimo accesso 15.03.2021)
International Headache Society (IHS): “Classificazione internazionale dei disturbi da cefalea”,^3a edizione, ICHD-3, https://ihs-headache.org/en (ultimo accesso 15.03.2021).
Neurologicum Zürichseee, https://neurologicum.ch/diagnostik/kopfschmerzen-migraene (ultimo accesso 17.03.2021)
Silberstein S: Cefalea dovuta all’uso eccessivo di farmaci, Manuale MSD, www.msdmanuals.com/, (ultimo accesso 17.03.2021).