Gestione ottimizzata della terapia per una migliore qualità di vita

La Società Internazionale per i Disturbi del Movimento e del Parkinson (MDS) riunisce ogni anno migliaia di medici, ricercatori, tirocinanti e sostenitori dell’industria interessati alla ricerca e agli approcci attuali alla diagnosi e al trattamento dei disturbi del movimento. L’obiettivo è condividere idee, stimolare l’interesse di tutti coloro che sono coinvolti nel trattamento e nella ricerca dei disturbi del movimento e far progredire le discipline cliniche e scientifiche correlate.

Con l’aumento della disponibilità della PET, ci sono stati sforzi per utilizzarla nella diagnosi differenziale del parkinsonismo. Nonostante alcuni successi in ambito clinico, non vengono presi in considerazione e c’è più consenso sull’utilizzo di una combinazione di tecniche per aiutare nella diagnosi differenziale. [18F]La ricerca e lo sviluppo di nuovi biomarcatori si avvale ora della PET CT PR04.MZ, che utilizza il trasportatore di dopamina (DAT) come ligando e offre un profilo di affinità e selettività più elevato per il DAT rispetto ai traccianti usati in precedenza. Speriamo che questo ci permetta di determinare indirettamente la densità dei neuroni dopaminergici presinaptici in modo più accurato. Infatti, questa PET-CT è l’unica in grado di mostrare la perdita dopaminergica nella SNpc nella malattia di Parkinson. [18F]Ora è stato studiato se la PR04.MZ-PET-CT può essere uno strumento utile nella diagnosi differenziale del Parkinson e delle sindromi atipiche di Parkinson (AP), soprattutto MSA e PSP, nei primi 5 anni dall’inizio dei sintomi [1]. [18F]È stata eseguita un’analisi retrospettiva di una coorte di 34 pazienti HC e 75 pazienti con sindromi parkinsoniane con meno di 5 anni di sintomi, nei quali il medico curante, uno specialista in disturbi del movimento, ha deciso di richiedere una PET-CT PR04.MZ, presumibilmente nei casi in cui la diagnosi era inconcludente. Sono stati analizzati la diagnosi clinica e i rapporti di legame specifici (SBR) per il putamen anteriore, il putamen posteriore, il nucleo caudato e la substantia nigra. Gli SBR sono stati calcolati come descritto da Juri et al.

È stato riscontrato che gli HC avevano SBR più elevati in tutte le regioni e che la PD aveva meno SBR degli HC con un gradiente rostrocaudale (meno SBR nel putamen posteriore). È notevole che la PSP abbia mostrato una maggiore compromissione in tutte le regioni, ma in particolare nel putamen. [18F]I risultati suggeriscono che la PET CT PR04.MZ può fornire informazioni nella diagnosi differenziale della malattia di Parkinson e della PSP nei primi cinque anni dall’inizio dei sintomi. Non è possibile dedurre dai risultati se possa essere utile per la diagnosi differenziale di altre AP.

Risultati a lungo termine della terapia DBS

Durante la fase off dei sintomi motori del Parkinson, nei gangli della base si osservano potenziali di campo locali (LFP) della banda β. Si dice che l’intensità della banda β sia correlata alla gravità dei sintomi off. La stimolazione cerebrale profonda (DBS) adattiva utilizza una tecnica di rilevamento che misura la LFP dagli elettrodi impiantati nel nucleo bersaglio e controlla automaticamente il programma di stimolazione. In questo studio, è stato analizzato l’esito a lungo termine della STN-DBS in ambiente adattativo [2]. Sono stati inclusi sedici pazienti che hanno ricevuto la STN-DBS con un neurostimolatore e elettrodi DBS adattivi compatibili. I loro dispositivi sono stati programmati con impostazioni adattive all’inizio del trattamento. Le impostazioni adattive sono state utilizzate dall’inizio del trattamento. I punteggi motori dell’UPDRS-III e i programmi di stimolazione sono stati valutati 1, 3, 6 e 12 mesi dopo le impostazioni adattive.

15 pazienti sono stati selezionati per la STN-DBS e un paziente per la GPi-DBS. In 26 elettrodi su 32, sono stati rilevati LFP in banda beta nello stato di riposo dei sintomi motori, che sono scomparsi nello stato attivo. In tutti i pazienti, i LFP in banda beta sono stati ottenuti da almeno un emisfero e quando i LFP in banda beta sono stati ottenuti da un solo emisfero, la DBS adattiva è stata impostata in base ai LFP di un emisfero bilateralmente. I valori di corrente sono aumentati del 36,0% un mese dopo l’intervento, del 113,3% tre mesi dopo l’intervento, del 164,0% sei mesi dopo l’intervento e del 182,7% 12 mesi dopo l’intervento rispetto ai valori misurati subito dopo l’impianto, senza alcun deterioramento dei punteggi motori. Nel corso dello studio, le impostazioni adattive sono diventate non valide in sei pazienti, in tre di loro a causa di un errore di misurazione causato da artefatti e in altri tre a causa di diversi picchi nella banda beta. In tutti i casi, l’impostazione adattiva poteva essere regolata mediante riconfigurazione. Nella fase acuta post-operatoria, il valore attuale è stato regolato automaticamente in base alla maggiore richiesta di energia causata dalla perdita degli effetti di microlesione dell’impianto per mantenere la funzione motoria. La stimolazione cerebrale profonda adattiva dovrebbe migliorare e mantenere la funzione motoria nei pazienti con Parkinson.

La malattia di Parkinson e i suoi sottotipi

La malattia di Parkinson (PD) può essere classificata in serotoninergica, non adrenergica e colinergica, in base ai sintomi non motori. Gli studi hanno dimostrato l’associazione tra il polimorfismo 5HTTLPR (44bp Ins/Del) e il rischio di PD. Tuttavia, i fattori che determinano i sottotipi sono ancora sconosciuti. Pertanto, lo studio attuale mirava a determinare l’associazione tra il polimorfismo 5HTTLPR (44bp Ins/Del) e i sottotipi di neurotrasmettitori del PD [3]. 150 pazienti affetti da PD sono stati reclutati in base ai criteri della Banca del cervello della Società britannica per il Parkinson. Il polimorfismo è stato determinato con il metodo PCR-RFLP ed è stata analizzata la sua associazione con il sottotipo di neurotrasmettitore della malattia di Parkinson. Tra i pazienti con Parkinson, il sottotipo serotoninergico era il più comune (66,44%), seguito dai sottotipi colinergico (16,78%) e noradrenergico (15,44%). Dominante (L/L vs. L/S+S/S) (OR: 2,8, 95% CI: 1,3-5,9, p=0,009), recessivo (L/L+L/S vs. S/S) (OR: 5,1, 95% CI: 1,8-14,1, p=0,0007) e i modelli allelici (L Vs S – OR: 2,6, 95% CI: 1,5-4,3, p=0,0001) di 5HTTLPR (44Ins/Del) erano associati al rischio di sintomi serotoninergici. I risultati mostrano quindi che il polimorfismo del gene 5HTTLPR (44bp Ins/Del) è associato al rischio di malattia di Parkinson e può anche essere un fattore che contribuisce al sottotipo serotoninergico della malattia di Parkinson.

Disturbi parossistici del movimento in pediatria

I disturbi parossistici del movimento (PxMD) sono caratterizzati da movimenti involontari episodici e sono suddivisi in discinesie parossistiche (PD) e atassie episodiche (EA). Sebbene siano state menzionate nella letteratura medica fin dal 1892, molto è ancora sconosciuto sulle PxMD, compresa l’esatta prevalenza. Esiste poca letteratura sui risultati dei test genetici, sull’approccio ottimale ai test e sui risultati del trattamento nei bambini. Ora è stato condotto uno studio di coorte trasversale che include revisioni retrospettive di cartelle e pazienti (presentazione clinica, esito del trattamento, genetica, neuroimaging, elettrofisiologia) [4]. 79 casi soddisfacevano i criteri di inclusione (PD=37, EA=38, AHC=4). La prevalenza puntuale per tutti i PxMD era di 6,5 casi per 100.000 persone di età inferiore ai 18 anni (PD 3/100.000, EA 3,1/100.000, AHC 0,3/100.000). Sessantasei casi sono stati verificati clinicamente. Una causa è stata identificata nel 34% (22/64), senza differenze tra i sottogruppi PD (42%, 14/33) e EA (26%, 8/31). I test su un singolo gene (35%, 7/20) hanno avuto la resa di studio più alta, seguiti da pannelli genici (25%, 11/44), sequenziamento dell’intero genoma (25%, 2/8) e sequenziamento dell’intero esoma (9%, 1/11). La neuroimmagine e l’EEG sono stati eseguiti nel 73% (47/64) e nel 59% (47/64), rispettivamente. In nessun caso hanno contribuito alla diagnosi. È stato osservato uno sviluppo variabile. Nella malattia di Parkinson, il 43% (14/33) si è risolto e il 33% (11/33) è migliorato, con il 52% (17/33) attribuibile ai farmaci. Per l’EA, il 45% (14/31) si è risolto e il 42% (13/31) è migliorato, con il 48% (17/33) dovuto all’autoguarigione.

Questo studio è stato il primo a determinare la prevalenza della PxMD in una popolazione pediatrica. La prevalenza (6,5 per 100.000<18 anni) è superiore alle stime per la popolazione adulta. Tuttavia, la PxMD è rara e la diagnosi spesso richiede molto tempo. Lo studio ha dimostrato che l’eziologia viene identificata solo in un terzo dei pazienti. Fortunatamente, la maggior parte dei pazienti può aspettarsi un miglioramento attraverso i farmaci o l’autoguarigione.

Capire la distonia

La distonia è un disturbo del movimento ipercinetico. Recentemente, è aumentato l’interesse per la comprensione dei vari sintomi non motori. Una comprensione dettagliata di questi sintomi non motori aiuterà a sviluppare strategie terapeutiche adeguate. Sessanta pazienti con distonia idiopatica hanno partecipato a uno studio trasversale presso il NIMHANS, Bengaluru [5]. Sono stati annotati i dati demografici e la gravità dei sintomi motori è stata valutata utilizzando il BFMDRS e l’UDRS. Diverse scale validate hanno misurato i sintomi non motori, tra cui RBDSQ, ESS, PSQI, HADS-A, HADS-D, MoCA, WHO-QoL. Lo stress del caregiver è stato misurato con la scala Zarit. L’età media era di 28,63 ± 11,96 anni. Gli uomini (n=41) superavano le donne (n=19). L’età media all’esordio della malattia era di 21,01 ± 13,89 anni. La durata media della malattia era di 8,55 ± 7,45 anni. Soggettivamente, i sintomi non motori più comuni riportati sono stati il dolore, l’ansia, i disturbi del sonno e la depressione. La distonia generalizzata si è verificata prevalentemente nell’infanzia e nella fanciullezza, la distonia segmentale/multifocale nell’adolescenza e nell’età adulta. Nel 30%, si sono verificati contemporaneamente altri disturbi del movimento (corea, parkinsonismo, mioclono, atassia). La levodopa è stata efficace nel 26,6% (16 pazienti). Non è stato osservato alcun RBD in nessuno dei pazienti, il punteggio medio RBDSQ è stato di 2,33±1,48. Il punteggio ESS è stato di 3,00±2,11. Il punteggio WHO QoL è stato di 78,44±10,21. Il punteggio HADS-A è stato di 6,03±3,08 e il punteggio HADS-D è stato di 7,08±2,95. C’è stata una correlazione positiva tra il punteggio BFMDRS e il punteggio Zarit per l’onere del caregiver, che non era significativo. Lo studio fornisce un resoconto dettagliato dei vari sintomi non motori della distonia idiopatica. La gravità della distonia si correla positivamente con il carico del caregiver e sottolinea l’assistenza olistica. Le correlazioni non significative con sintomi non motori specifici sottolineano l’impatto diversificato della condizione. I risultati sottolineano la necessità di un’assistenza completa al paziente e di una ricerca sui fattori genetici ambientali nell’eziologia della distonia e dei sintomi non motori.

Tremore sotto controllo

La stimolazione cerebrale profonda (DBS) è un trattamento alternativo per il tremore essenziale (ET) invalidante e refrattario. Sebbene la stimolazione cerebrale profonda del nucleo intermedio ventrale (VIM) abbia mostrato un effetto positivo, ci sono prove che la stimolazione cerebrale profonda nell’area subtalamica posteriore (PSA) possa essere più efficace. Le differenze nei risultati clinici, elettrici e di QoL tra VIM-DBS e PSA-DBS devono essere meglio caratterizzate. È stato condotto uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco e crossover su pazienti con ET disabilitante e refrattaria trattati con DBS. Sono stati impiantati degli elettrocateteri octopolari bilaterali con una traiettoria che copriva VIM (contatti prossimali) e PSA (contatti distali). I pazienti sono stati assegnati in modo casuale al Gruppo 1 (PSA-VIM) o al Gruppo 2 (VIM-PSA) e hanno ricevuto la stimolazione su ciascun target per 3 mesi. L’endpoint primario era la misurazione del miglioramento dell’ET utilizzando la Fahn-Tolosa-Marin Tremor Rating Scale (FTM-TRS) con i punteggi degli articoli totali e del braccio. Gli endpoint secondari erano la misurazione del miglioramento della qualità della vita, misurata dalla scala analogica visiva (VAS-QoL), il rilevamento di potenziali eventi avversi (AE) e la valutazione del fabbisogno energetico.

Undici pazienti (6 donne/5 uomini, età media 63±7,6 anni) sono stati assegnati in modo casuale al gruppo 1 (n=5) o al gruppo 2 (n=6). Non c’è stata evidenza di un effetto periodo o sequenza. Sia la PSA-DBS che la VIM-DBS hanno ridotto significativamente la gravità del tremore e migliorato la qualità della vita. Tuttavia, il miglioramento dei punteggi FTM-TRS totali e degli item del braccio è stato significativamente migliore con la PSA-DBS rispetto alla VIM-DBS, con una differenza media appaiata di -4,82 punti (p=0,032) e -1,27 punti (p=0,027), rispettivamente. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nell’ampiezza della stimolazione (differenza media -0,23 mA, p=0,386), nella VAS-QoL (differenza media 0,91 punti, p=0,211) o negli AE (né frequenza né tipo, p=0,7124). Non ci sono state complicazioni o sequele gravi associate alla DBS. Lo studio dimostra che sia la PSA-DBS che la VIM-DBS sono efficaci e sicure nel trattamento del tremore essenziale, ma la PSA-DBS ha prodotto una risposta migliore in termini di soppressione del tremore rispetto alla VIM-DBS. Inoltre, con la PSA-DBS si è registrata una tendenza a ridurre l’ampiezza della stimolazione necessaria.

MSA con MIBG ridotta

La ^{scintigrafia miocardica 123I-MIBG}è considerata uno strumento efficace per differenziare la demenza di Parkinson dalle sindromi di Parkinson, compresa l’atrofia multisistemica (MSA). Tuttavia, studi precedenti hanno riferito che nei pazienti con MSA può verificarsi un accumulo ridotto di MIBG. I soggetti comprendevano 35 pazienti con MSA (età 70,1 ± 7,4 anni; media ± SD), 90 pazienti con malattia di Parkinson (età 71,9 ± 7,8 anni; media ± SD) e 14 pazienti con tremore essenziale (ET). Un paziente (età 72,6 ± 7,5 anni; media ± deviazione standard) è stato sottoposto a scintigrafia miocardica MIBG e sono stati confrontati il rapporto H/M e il tasso di washout (WR) delle immagini precoci e tardive. Successivamente, i 35 pazienti con MSA sono stati divisi in due gruppi: 23 pazienti con MSA-P e 12 pazienti con MSA-C, ed è stato eseguito uno studio simile [6]. C’era una differenza significativa nel rapporto H/M tra le immagini precoci e tardive tra PD e MSA e tra PD ed ET, ma non c’era alcuna differenza significativa tra MSA ed ET. La diminuzione della captazione di MIBG è stata osservata in 8 dei 35 pazienti (22,8%) con MSA. La diminuzione della captazione di MIBG è stata osservata in 76 dei 90 pazienti (84,4%) con PD. Non c’era alcuna differenza significativa nel rapporto H/M tra i due gruppi, sia nelle fasi iniziali che in quelle finali. Tra i 35 casi di MSA, l’H/M era inferiore alla soglia in 8 casi nei ricoveri precoci, in 7 casi in MSA-P e in 1 caso in MSA-C. Sebbene l’MSA-P si sia verificato più frequentemente, non c’è stata una differenza significativa. Non c’era nemmeno una differenza significativa nella durata della malattia tra i casi con assorbimento ridotto di MSA e quelli con assorbimento ridotto di PD.

Nel gruppo di assorbimento MSA, l’assorbimento era ridotto allo stesso livello della malattia di Parkinson. Inoltre, non c’era alcuna differenza nella durata della malattia, suggerendo che un meccanismo diverso dalla degenerazione trans-sinaptica può essere responsabile della riduzione della captazione. Si ipotizza anche che ci sia un gruppo di pazienti con MSA che presentano una disfunzione simpatica cardiaca nella stessa misura della malattia di Parkinson.

Il rischio di malnutrizione

La malnutrizione è uno dei sintomi non motori che spesso viene trascurato, ma è strettamente correlato alla progressione della PD, alle fluttuazioni dei sintomi e alla disfunzione cognitiva. Tuttavia, non esistono strumenti per prevedere il rischio di malnutrizione nei pazienti con PD e lo screening per la malnutrizione è spesso trascurato. Negli ultimi anni, i modelli di previsione clinica hanno guadagnato attenzione tra gli operatori sanitari. Uno dei modelli di previsione più utilizzati è il nomogramma, che è stato usato per creare modelli di previsione del rischio di malnutrizione nell’insufficienza cardiaca cronica, nel diabete di tipo 2 e in altre malattie. Tuttavia, non esiste alcun rapporto sulla previsione del rischio di malnutrizione nella malattia di Parkinson. Uno studio trasversale è stato condotto dal febbraio 2022 al dicembre 2023 [8]. I pazienti con Parkinson provenienti da reparti di degenza e ambulatoriali sono stati inclusi nello studio. Lo stato nutrizionale dei pazienti è stato valutato utilizzando il Mini Nutritional Assessment (MNA). Il nomogramma è stato sviluppato sulla base dei fattori di rischio determinati dalle analisi di regressione logistica univariata e multivariata.

Lo studio ha incluso 163 pazienti con una prevalenza di malnutrizione del 4,29%. Inoltre, il 46,63% dei pazienti era a rischio di malnutrizione. I principali fattori di rischio per la malnutrizione in questa coorte erano il sesso, il BMI, il punteggio GCSI, il punteggio Barthel e il punteggio MOCA. L’AUC del modello del nomogramma ha raggiunto 0,923 (95% CI: 0,89-0,96), con un valore di cut-off ottimale di 0,392. Il modello ha mostrato una sensibilità del 77,5% e una specificità dell’88%. I risultati della verifica interna basata su bootstrap hanno prodotto un indice C di 0,922, mentre le curve di calibrazione hanno indicato una forte correlazione tra i rischi reali e previsti di malnutrizione. La prevalenza della malnutrizione è elevata nei pazienti con la malattia di Parkinson. Nello studio, il modello del nomogramma si è rivelato uno strumento efficace per prevedere la malnutrizione nei pazienti con la malattia di Parkinson.

Congresso: Società internazionale per il Parkinson e i disturbi del movimento

Letteratura:

[18F] [abstract]Montalva C, Sanchez M, Fuentes J, et al: La PET CT PR04.MZ come strumento clinico nella diagnosi differenziale della PD e di altre sindromi parkinsoniane atipiche nei primi 5 anni di sintomi. Mov Disord. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/18fpr04-mz-pet-ct-as-a-clinical-tool-in-the-differential-diagnosis-of-pd-and-other-atypical-parkinsonian-syndromes-in-the-first-5-years-of-symptoms. Accesso al 4 ottobre 2024.
[abstract]Kimura K, Kishida H, Kawasaki T, et al: Esiti a 12 mesi a lungo termine della DBS adattiva con tecnologia di rilevamento LFP. Mov Disord. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/12-month-long-term-outcomes-of-adaptive-dbs-using-lfp-sensing-technology. Accesso al 4 ottobre 2024.
[abstract]Syed T, Kandadai R, Yaranagula S, et al: Polimorfismo 5HTTLPR (44bp Ins/Del): sottotipo serotoninergico della malattia di Parkinson. Mov Disord. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/5httlpr-44bp-ins-del-polymorphism-serotonergic-subtype-of-parkinsons-disease. Accesso al 4 ottobre 2024.
[abstract]Harvey S, Allen N, Byrne S, et al: Una migliore comprensione dei disturbi parossistici del movimento in età pediatrica. Mov Disord. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/a-better-understanding-of-paediatric-paroxysmal-movement-disorders. Accesso al 4 ottobre 2024.
Gowda N, Kamble N, Holla VV, et al: Pal. [abstract] Una valutazione completa dei sintomi non motori, della qualità di vita e del carico del caregiver nei pazienti con distonia idiopatica. Mov Disord. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/a-comprehensive-evaluation-of-the-non-motor-symptoms-quality-of-life-and-caregiver-burden-in-patients-with-idiopathic-dystonia. Accesso al 4 ottobre 2024.
[abstract]Triguero-Cueva L, Madrid Navarro CJ, Perez Navarro MJ, et al: Uno studio clinico in doppio cieco, randomizzato, crossover che confronta la stimolazione cerebrale profonda VIM vs. PSA per il tremore essenziale disabilitante. Mov Disord. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/a-double-blind-randomized-crossover-clinical-trial-comparing-vim-vs-psa-deep-brain-stimulation-for-disabling-essential-tremor. Accesso al 4 ottobre 2024.
[abstract]Yokoyama R, Yamamoto T: Un gruppo di pazienti con atrofia sistemica multipla (MSA) presenta una disfunzione simpatica cardiaca nella stessa misura della malattia di Parkinson (PD). Mov Disord. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/a-group-of-patients-with-multiple-system-atrophy-msa-exhibit-cardiac-sympathetic-dysfunction-to-the-same-extent-as-parkinsons-disease-pd. Accesso al 4 ottobre 2024.
[abstract]Huang Q, Zou X: Un modello di nomogramma per prevedere la malnutrizione nei pazienti con malattia di Parkinson. Mov Disord. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/a-nomogram-model-for-predicting-malnutrition-among-patients-with-parkinsons-disease. Accesso al 4 ottobre 2024.