Un esame oftalmologico dettagliato con misurazione della pressione oculare dovrebbe essere effettuato in tutti a partire dai 40 anni circa (a seconda del profilo di rischio). L’aderenza e la persistenza dei pazienti con glaucoma sono significativamente ridotte, come in altre malattie croniche asintomatiche. Una buona collaborazione tra il medico di famiglia e l’oculista è importante per identificare le interazioni tra i diversi farmaci prescritti.
Che cos’è il glaucoma?
Il glaucoma è una malattia progressiva del nervo ottico che, se non trattata, può portare alla cecità. Dopo la degenerazione maculare senile, è la seconda causa più comune di cecità irreversibile nel mondo industrializzato. Il glaucoma può manifestarsi a qualsiasi età, ma l’incidenza della malattia aumenta significativamente con l’età. Si presume che il 2,5% di tutte le persone di età superiore ai 40 anni in Svizzera soffra di glaucoma. È notevole che più della metà dei pazienti affetti non sia consapevole della propria malattia [1].
I glaucomi possono essere classificati in base alla loro struttura o alla loro eziologia (Tab. 1).
Cosa succede esattamente nell’occhio con la malattia glaucomatosa?
Ogni occhio ha una pressione interna misurabile che è controllata dal rapporto tra la produzione di umor acqueo e il deflusso di umor acqueo. Nel glaucoma, c’è una mancata corrispondenza di questi due componenti, con il deflusso attraverso l’angolo camerale particolarmente colpito. Se la pressione intraoculare sale oltre la pressione tollerabile per l’occhio interessato, si verifica un danno progressivo nel punto più debole, il nervo ottico. L’aumento del danno al nervo ottico porta a una lenta diminuzione del campo visivo.
Sintomi della malattia del glaucoma
Il glaucoma appartiene al gruppo delle malattie croniche praticamente asintomatiche. Le eccezioni sono il glaucoma congenito, in cui i bambini sono spesso fotofobici e mostrano un aumento della lacrimazione oltre a diametri corneali marcatamente ingranditi, e l’attacco di glaucoma acuto descritto sopra.
È sorprendente che i pazienti non notino quasi mai un aumento lento della pressione oculare e che possano avere valori di pressione oculare fino a oltre 40 mmHg senza manifestare alcun sintomo. Poiché i deficit del campo visivo interessano prima la periferia, il paziente di solito nota una riduzione del campo visivo solo nelle fasi avanzate della malattia.
Quali pazienti dovrebbero assolutamente rivolgersi a un oculista?
In una persona sana senza anamnesi oftalmologica, si raccomanda di effettuare la prima misurazione della pressione oculare all’età di 40-45 anni, di solito nel contesto della determinazione del primo paio di occhiali da lettura. Questo esame deve essere eseguito da un oftalmologo, poiché la sola misurazione della pressione oculare senza esaminare l’intero occhio non ha senso. Tuttavia, se sono presenti fattori di rischio, la prima visita oftalmologica deve avvenire prima.
Fattori di rischio
Fattori di rischio familiari: la malattia del glaucoma nei parenti stretti.
Fattori di rischio personali: Età, razza, sesso, anomalie refrattive (come la miopia elevata), disturbi circolatori (ipotensione sistemica, emicrania, sintomatologia di Raynaud). Il ruolo dell’ipertensione arteriosa e del diabete mellito è ancora controverso.
Esistono farmaci che possono favorire lo sviluppo del glaucoma (come il cortisone). Inoltre, i farmaci anticolinergici e simpatomimetici possono scatenare un attacco di glaucoma nei pazienti con una costellazione ad angolo stretto.
Fattori di rischio locali: il principale fattore di rischio è l’aumento della pressione oculare. Inoltre, ci sono depositi nell’occhio (pseudoesfoliazione, dispersione di pigmento), che si depositano nell’angolo della camera, compromettendo così il deflusso dell’umore acqueo e possono portare a un aumento della pressione oculare.
Indagini
L’oftalmologo effettua un’anamnesi per determinare il profilo di rischio. Durante l’esame, vengono determinate la rifrazione e l’acuità visiva dell’occhio. L’occhio viene esaminato con la lampada a fessura per misurare la pressione oculare e identificare eventuali fattori di rischio locali. La pressione intraoculare ottimale è compresa tra 8-21 mmHg.
Se si sospetta un glaucoma, vengono ordinati altri esami: Determinazione del campo visivo, imaging morfologico del nervo ottico, imaging dell’angolo della camera utilizzando una lente a contatto e varie misurazioni della pressione oculare, compreso un esame dettagliato della cornea.
Gestione
In un paziente con sospetto glaucoma, l’oftalmologo decide innanzitutto, in base ai risultati degli esami, se si tratta di un caso limite o se il glaucoma è già presente. Nei casi limite, è importante informare con precisione il paziente sulla malattia e sulle possibili conseguenze. Raccomandiamo controlli regolari della pressione intraoculare, della funzione del nervo ottico (campo visivo) e della morfologia (visualizzazione del disco ottico mediante fotografie a colori e misurazioni computerizzate).
In caso di glaucoma manifesto, è necessario trattare in particolare il fattore di rischio principale. La terapia dell’aumento della pressione intraoculare può essere effettuata con farmaci, laser o chirurgia.
Per la terapia farmacologica, abbiamo a disposizione cinque diversi gruppi di farmaci:
Agonisti delle prostaglandine: migliorano il deflusso dell’umore acqueo. Sono facili da usare (di solito una volta al giorno) e hanno pochi effetti collaterali sistemici. D’altra parte, possono causare alcune alterazioni locali (scolorimento dell’iride e della pelle circostante delle palpebre).
Beta-bloccanti: utilizzati una o due volte al giorno, riducono la produzione di umore acqueo. Sono ben tollerati a livello locale, ma talvolta presentano gravi effetti collaterali sistemici, soprattutto nei pazienti con malattie cardiache e polmonari. Raccomandiamo una collaborazione intensiva con il medico di famiglia di riferimento.
Alfaagonisti: agiscono sia sulla produzione di umor acqueo (riducendo la produzione) che sul deflusso di umor acqueo (migliorando). Vengono applicati due volte al giorno e possono avere effetti collaterali sistemici oltre a quelli locali, per lo più allergici (importante: possibile interferenza con alcuni farmaci sistemici).
Inibitori della carboanidrasi: utilizzati da due a tre volte al giorno, riducono nuovamente la produzione di umore acqueo. Appartengono al gruppo delle sulfonamidi e possono portare a complicazioni pericolose nei pazienti con allergia alle sulfonamidi.
Miotica: Si usa solo nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso.
Il problema principale della terapia farmacologica del glaucoma è l’aderenza e la persistenza del paziente. La ricerca mostra che
- il tasso di aderenza nei pazienti con glaucoma (simile a quello di altre malattie croniche asintomatiche) è solo del 30-70% [2].
- il numero di flaconi utilizzati è importante: con due flaconi e l’uso di più di tre gocce al giorno, la non aderenza è del 67% [3]. Questo è il motivo del crescente numero di preparazioni combinate (con due farmaci per flacone).
- la persistenza dei pazienti – cioè il numero di quelli che utilizzano il farmaco in modo continuativo – scende al 25% dopo un anno [4].
È quindi fondamentale informare il medico di famiglia sulla terapia oftalmologica del paziente.
Anche altri fattori di rischio devono essere controllati e, se necessario, trattati. I fattori di rischio vascolare sono importanti, soprattutto la pressione arteriosa: le curve pressorie delle 24 ore possono essere utilizzate per identificare le irregolarità notturne. In particolare, vorrei porre l’accento sui cali pressori notturni indotti artificialmente (spesso a causa del sovratrattamento dell’ipertensione arteriosa) (sistolica inferiore a 90 mmHg e diastolica inferiore a 50 mmHg), che possono portare alla progressione della malattia del glaucoma.
Quando viene presa in considerazione la terapia chirurgica? Questo dipende dallo stadio del glaucoma e dall’età del paziente. In un paziente più giovane con malattia avanzata, l’intervento chirurgico viene pianificato in una fase precoce. Alcune forme di glaucoma a volte rispondono molto bene alla terapia laser. Tuttavia, poiché l’effetto di abbassamento della pressione oculare della terapia laser dura solo per un certo periodo di tempo, questa procedura è considerata principalmente per i pazienti anziani.
In campo chirurgico, alle forme di intervento conosciute si sono aggiunte di recente nuove forme di intervento (miglioramento del deflusso mediante trabeculectomia o inserimento di un tubo per migliorare il deflusso). Questi MIGS (“Minimally Invasive Glaucoma Surgery”) sono più facili da eseguire, ma sono meno efficaci nel ridurre la pressione oculare. Resta da vedere quale forma di terapia prevarrà.
La cura successiva a un intervento chirurgico viene effettuata dall’oculista curante e di solito consiste nell’applicazione locale di gocce antinfiammatorie.
Ringraziamenti: L’autore desidera ringraziare il Prof. Dr. J. Stürmer, Winterthur, per la revisione critica del manoscritto.
Letteratura:
- Quigley HA: Il numero di persone affette da glaucoma nel mondo nel 2010 e nel 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90: 262-267.
- Terminologia e linee guida per il glaucoma.Quarta edizione. Savona: Società Europea del Glaucoma, 2014.
- Patel SC, et al: Compliance nei pazienti a cui è stato prescritto un collirio per il glaucoma. Chirurgia oftalmica 1995; 26(3): 233-236.
- Schwartz GF, et al: Aderenza e persistenza con la terapia del glaucoma. Survey of Ophthalmology 2008; 53(Suppl 1): S57-62.
PRATICA GP 2016; 11(9): 28-30
