La rivoluzione nella terapia della psoriasi sistemica è iniziata con l’introduzione del trattamento anti-TNF dopo l’inizio del millennio. Da allora, la catena di lanci di altri nuovi farmaci per la psoriasi non si è fermata. Gli esperti hanno parlato del farmaco biologico Secukinumab, delle prospettive future per la terapia della psoriasi sistemica e delle nuove linee guida svizzere durante un simposio in occasione della Giornata Nazionale della Psoriasi 2016 a Zurigo.
Finora, i nuovi farmaci sistemici sono stati scoperti per caso, perché si sono rivelati inaspettatamente efficaci contro la psoriasi. L’anticorpo anti-IL-17 secukinumab è il primo farmaco introdotto nella terapia della psoriasi che è stato specificamente sviluppato sulla base della comprensione della patogenesi della psoriasi, ha riferito il PD Dr. Curdin Conrad, Service de dermatologie et vénérologie, CHUV, Losanna.
Dopo il secukinumab (emivita 27 giorni), presto sarà disponibile l’ixekizumab (emivita 12 giorni), un altro inibitore dell’IL-17A. Anche lo sviluppo del bloccante del recettore IL-17RA, brodalumab, è in fase di intenso sviluppo. Le diverse emivite giocano un ruolo nella pratica, perché prima delle operazioni o delle vaccinazioni con vaccini vivi, il tempo di attesa consigliato è di circa 5 emivite.
Trattamento molto efficace della psoriasi con secukinumab
In oltre il 40% dei pazienti, le placche della psoriasi possono scomparire completamente con il secukinumab (risposta PASI100). In precedenza, non era disponibile un trattamento della psoriasi così efficiente, ha detto il relatore. Il secukinumab non solo è rapidamente e fortemente efficace, ma mantiene anche la sua efficacia per lungo tempo (risposta PASI100 con dosi di secukinumab di 300 mg ancora del 43% dopo 3 anni). Il biologico è anche molto efficace contro l’infestazione delle unghie. La funzione fisiologica dell’IL-17 è che l’interleuchina nella pelle e nelle membrane mucose partecipa alla protezione immunologica contro gli agenti patogeni extracellulari (funghi, batteri).
È noto che l’IL-17 induce la secrezione di peptidi antimicrobici nelle cellule epiteliali e assicura il reclutamento dei granulociti. Di conseguenza, le infezioni da Candida da lievi a moderate si verificano più frequentemente come effetti collaterali della terapia anti-IL-17, che possono essere trattati senza dover interrompere il farmaco biologico. Il dottor Conrad ha riferito che le infezioni ripetute da Candida sono rare, di solito nella stessa sede e solo nel primo anno. Il relatore ha anche visto casi di esofagite da Candida al CHUV.
Future terapie per la psoriasi
Il Prof. Dr Nikhil Yawalkar, Clinica Universitaria di Dermatologia, Inselspital di Berna, ha riferito che lo speciale antagonista del TNF Certolizumab pegol (Cimzia®, finora approvato per l’artrite psoriasica, l’artrite reumatoide, la spondiloartrite assiale, il M. Crohn) sarà probabilmente presto approvato anche per la terapia della psoriasi. Si tratta di una molecola pegilata, con la porzione Fab di un anticorpo ricombinante umanizzato coniugata chimicamente al polietilenglicole. L’emivita del farmaco biologico, che può essere iniettato per via sottocutanea ogni 2 o 4 settimane, è di 14 giorni. La risposta PASI75 dopo 12 settimane è circa l’80% e la risposta PASI90 è quasi il 50%. Certolizumab pegol non passa la placenta e pertanto viene utilizzato dai reumatologi dell’Inselspital anche nelle donne che desiderano una gravidanza.
I risultati dello studio sull’efficacia dell’inibitore dell’IL-17A Ixekizumab, già approvato nell’UE, sono molto simili a quelli di Secukinumab, ha detto il relatore. La formula memorabile 90 – 70 – 40 (per la risposta PASI75 o PASI90 o PASI100) si applica non solo al secukinumab ma anche a ixekizumab. Nel corso di 60 settimane, l’efficacia rimane stabile (risposta PASI100 dopo 60 settimane nel 55% dei pazienti) [1]. Il farmaco biologico è già altamente efficace nelle prime settimane. I pazienti devono essere informati che la scomparsa completa può richiedere più tempo (fino a 6 mesi) [1]. Le infezioni da Candida (per lo più ben trattabili) si verificano in 3 o 4 casi se vengono trattati 100 pazienti in un anno.
L’inibitore del recettore IL-17RA, brodalumab (emivita 10,4 giorni), che è già stato approvato in Giappone, blocca l’effetto di varie citochine della famiglia IL-17. La formula 90 – 70 – 40 è valida anche per i tassi di risposta con brodalumab. I risultati a lungo termine sono stati molto buoni (risposta PASI100 dopo 52 settimane 56%), ha detto il relatore. Le infezioni da Candida si verificano in 5-6 casi quando vengono trattati 100 pazienti in un anno.
Linee guida svizzere per la terapia sistemica della psoriasi
Prof. Dr. Alexander Navarini, Vice Presidente del Consiglio di Amministrazione. Responsabile del Policlinico Dermatologico dell’Ospedale Universitario di Zurigo, ha presentato le nuove linee guida svizzere basate sull’evidenza per il trattamento sistemico della psoriasi vulgaris [2]. Si tratta di un consenso informale di tutti gli esperti di psoriasi degli ospedali più grandi della Svizzera. Le linee guida si basano sulle linee guida tedesche S3 (aggiornate al 2011) e sulle linee guida europee S3 (aggiornate al 2015) e tengono conto anche di studi clinici più recenti. Sono incluse anche informazioni utili su aspetti normativi specifici in Svizzera. Le linee guida possono servire come riferimento per ottenere l’approvazione dei costi da parte delle compagnie di assicurazione sanitaria e delle assicurazioni in casi particolari, ha detto il relatore. Per quanto riguarda la definizione di psoriasi da moderata a grave, gli esperti svizzeri sono del parere che i politici, le assicurazioni sanitarie e le compagnie assicurative dovrebbero riconoscere un valore DLQI (“Dermatology Life Quality Index”) superiore a 10 come valore soglia ufficiale, oltre a un valore PASI superiore a 10 o a un valore BSA (“Body Surface Area”) superiore al 10%. Il Prof. Navarini ha detto che il medico curante può fare riferimento a questo parere nella richiesta di approvazione dei costi di un biologico richiesto. In alcune regioni del corpo gravemente colpite, il DLQI è il criterio decisivo (ad esempio, cuoio capelluto, genitali, palmi delle mani, suole, unghie, placche individuali molto persistenti, prurito insaziabile con danni da grattamento). Nelle Linee guida, il Precise PASI viene ora preso in considerazione come metodo più preciso per calcolare il PASI [3]. A differenza del PASI convenzionale, che aumenta a scatti, il Precise PASI aumenta in modo lineare. Il nuovo punteggio determina con precisione la percentuale di area cutanea interessata, mentre il PASI convenzionale utilizza un metodo graduale (da 1 a 9%, da 10 a 29%, ecc.). Con il metodo Precise PASI, più sensibile, è possibile rilevare e documentare in modo affidabile i miglioramenti anche nelle aree più profonde della BSA (meno del 10% di area interessata) nel corso del trattamento della psoriasi [3].
Molto utili sono le tabelle delle linee guida sui comuni farmaci per la psoriasi a piccole molecole (metotrexato, acitretina, estere di acido fumarico [in der Schweiz nicht formell registriert], ciclosporina A, apremilast) e sui biologici attualmente disponibili (etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab, secukinumab). Le tabelle elencano anche gli esami di laboratorio raccomandati dagli esperti prima di iniziare il trattamento [2]. Per esempio, lo screening è consigliato prima della terapia con apremilast: HBs-Ag, HBs-Ab, HBc-Ab, HCV, HIV, creatinina, test di gravidanza. Le raccomandazioni facoltative includono anche: emocromo, transaminasi, CRP, test della tubercolosi. Le tabelle mostrano anche i costi annuali dei farmaci [2]. Tuttavia, le linee guida non contengono un algoritmo di trattamento rigoroso. La procedura terapeutica comunemente utilizzata presso l’Ospedale Universitario di Zurigo è mostrata nella figura 1.
Fonte: Giornata nazionale della psoriasi, 27. ottobre 2016, Zurigo
Letteratura:
- Gordon KB, et al: Studi di fase 3 su ixekizumab nella psoriasi a placche da moderata a grave. N Engl J Med 2016; 375: 345-356.
- Kolios AG, et al: Linee guida S1 svizzere sul trattamento sistemico della psoriasi vulgaris. Dermatologia 2016; 232: 385-406.
- Kolios AG, et al: Rilevamento di piccoli cambiamenti nell’intensità della psoriasi con Precise PASI. Dermatologia 2015; 230: 314-317.
PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(6): 38-40
