Gli inibitori SGLT-2: una svolta nella nefroprotezione?

La ricerca sui trattamenti per la malattia renale cronica è rimasta ferma per molto tempo. Ora c’è una buona notizia. Gli inibitori SGLT2 e il GLP-1 sono promettenti, come dimostrano le recenti scoperte.

La malattia renale cronica è una grave complicanza del diabete di tipo 2 ed è associata ad un aumento del rischio di insufficienza renale allo stadio terminale e ad una riduzione dell’aspettativa di vita di diversi anni. Che gli inibitori SGLT2 empagliflozin, canagliflozin e dapagliflozin e gli agonisti GLP1 liraglutide e semaglutide riducano il rischio di MACE (eventi cardiaci avversi maggiori) è stato ripetutamente dimostrato e replicato [1,2]. Come dimostra un’analisi dei dati di vari studi sugli endpoint cardiovascolari (EMPA-REG, CANVAS, DECLARE), gli inibitori SGLT2 riducono anche gli endpoint renali difficili (raddoppio della creatinina, calo del 40% dell’eGFR, insufficienza renale terminale, mortalità renale) del 40-50%, spiega il PD Dr med Harald Seeger dell’Ospedale Universitario di Zurigo [3]. Esiste una tendenza globale all’aumento della prevalenza del diabete di tipo 2 e dell’insufficienza renale cronica (CKD) [4,5]. Secondo i dati degli Stati Uniti, circa il 30-50% dei casi di CKD è causato dal diabete e circa il 50% di tutti i diabetici sviluppa la CKD nonostante il trattamento [6–8]. La mortalità e il rischio di complicazioni cardiovascolari dipendono dall’entità dell’insufficienza renale e dell’albuminuria. Quindi, peggiore è l’eGFR e più alti sono i valori di albimunirie, maggiore è il rischio di mortalità cardiovascolare [9]. “Per quanto riguarda la profilassi delle complicanze cardiovascolari, sono successe molte cose negli ultimi 20 anni”, ha detto il relatore [3]. Tuttavia, questo non si applica alle misure per prevenire la progressione dell’insufficienza renale nei pazienti diabetici, dove fino a poco tempo fa erano disponibili solo gli ACE-inibitori e gli agonisti del recettore dell’angiotensina. Tuttavia, nel recente passato sono stati fatti dei progressi in questo senso, con i rappresentanti delle classi di antidiabetici orali SGLT2 inibitore e GLP1 agonista che hanno ricevuto l’autorizzazione all’immissione in commercio.

Riduzione del rischio elevato di eventi renali

La terapia dei pazienti con diabete di tipo 2 e CKD si basa su due pilastri [3]: 1) Protezione nefro- e cardiovascolare, 2) Controllo glicemico [12,13] (Panoramica 1 e 2). Nello studio randomizzato in doppio cieco CREDENCE [10] l’inibitore SGLT2 canaglifozin ha dimostrato di ridurre l’endpoint renale primario nei pazienti con nefropatia diabetica (eGFR=30-90 ml/min/1,73 ^m2; albimunirie 300-5000 mg/g) ridotto del 30% rispetto al placebo (endpoint combinato: insufficienza renale terminale=ESKD, raddoppio della creatinina, mortalità renale o cardiovascolare) (HR 0,70; 95% CI 0,59-0,82; p=0,00001). [11]. Gli endpoint renali difficili nei pazienti con nefropatia diabetica si sono ridotti del 30% in 2,6 anni [11]. Come si è scoperto, l’effetto stabilizzante dell’inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2), canaglifozin, sull’eGFR nella CKD era indipendente dalla riduzione dell’_HbA1c [11]. È la prima sostanza dopo gli ACE-inibitori e gli agonisti del recettore dell’angiotensina a ridurre il rischio di progressione dell’insufficienza renale cronica (CKD). Inoltre, il trattamento con canagliflozin porta a una riduzione del 31% degli endpoint cardiovascolari (mortalità cardiovascolare, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca) (HR 0,69; 95% CI 0,57-0,83; p<0,001) [11]. Inoltre, canagliflozin stabilizza l’eGFR nella CKD indipendentemente dalla riduzione dell’_HbA1c [11]. Per una terapia di successo con gli inibitori SGLT, occorre considerare i seguenti punti [3]: Negli studi pertinenti, canagliflozin ed empagliflozin sono stati utilizzati in pazienti con un eGFR nell’intervallo 30-90 ml/min. La dapaglifozina non è approvata per l’eGFR <60 ml/min. Il paziente deve essere informato che il trattamento con gli inibitori SGLT2 deve essere interrotto in caso di malattia acuta (infezione, diarrea/vomito). Lo stesso vale per il digiuno (ad esempio, in vista di un intervento chirurgico), a causa dell’aumento del rischio di chetoacidosi. Se si sviluppano micosi genitali, si raccomanda una terapia topica. Se i diuretici dell’ansa vengono prescritti in concomitanza con la terapia con l’inibitore SGLT2, la dose deve essere dimezzata prima di iniziare la terapia con l’inibitore SGLT-2.

Fonte: FOMF Zurigo

Letteratura:

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Zelnicker TA, et al: Confronto tra gli effetti degli agonisti del recettore del glucagone-peptide e degli inibitori del cotrasportatore 2 di sodio-glucosio per la prevenzione di esiti cardiovascolari e renali maggiormente avversi nel diabete mellito di tipo 2. Circolazione 2019; 139 (17): 2022-2031.
Seeger H: Presentazione diapositiva PD Dr. med. Harald Seeger, Ospedale Universitario di Zurigo. Complicazioni cardio-renali nel diabete mellito di tipo 2. Simposio Mundipharma, FOMF Medicina Interna – Aggiornamento, 03.12.2019, Zurigo.
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