La dermatite atopica (AD) è considerata complessa, è mediata da allergeni nella maggior parte dei pazienti ed è associata a molte comorbidità. La crescente conoscenza dei principali mediatori infiammatori ha aperto la strada a nuovi biologici che promettono una svolta terapeutica.
“L’interleuchina (IL)-4 e -13 sono le citochine chiave nell’AD”, ha affermato il Professor Dr Thomas Werfel, dermatologo della Hannover Medical School, in occasione dell’Allergo Update 2018 a Colonia. Recentemente, Dupilumab, il primo biologico per i pazienti adulti con AD che blocca la funzione di queste due citochine Th2, è stato approvato in Germania – un principio terapeutico molto efficace in molti pazienti. “I dati dello studio su dupilumab sono sensazionali”, ha detto Werfel, descrivendo lo stato della ricerca. L’anticorpo somministrato per via sottocutanea, che è diretto contro la catena alfa del recettore anti-IL-4, è un “game changer” nella terapia dell’AD. In uno studio recente, dupilumab ha ottenuto una risposta EASI-75 dopo 16 settimane in circa due terzi dei pazienti trattati (contro il 23% del placebo) [1]. Nel 39% delle persone trattate, è stata raggiunta la guarigione (quasi) completa della malattia della pelle.
Tuttavia, molti altri mediatori svolgono un ruolo nella patogenesi dell’AD e sono candidati per una terapia mirata. Nei pazienti con AD gravemente colpiti, sono state trovate mutazioni nel gene CARD11, che è coinvolto nella regolazione della trasduzione del segnale dei recettori delle cellule T, ha riferito il dermatologo. Attualmente si sta cercando di invertire almeno parzialmente i difetti di CARD11 integrando l’aminoacido glutammina. Sono previsti studi clinici su questo approccio. È anche possibile che il peptide RNAse 7, che è antimicrobico e immunologicamente attivo, abbia una funzione speciale nella dermatite atopica. Un sottogruppo di pazienti con AD non presenta autoimmunità Th2, secondo Werfel. Tuttavia, nuovi farmaci che mirano alla reazione di fase acuta, ad esempio il bloccante del recettore anti-IL-6 tocilizumab, stanno per essere approvati anche per questi pazienti. I biologici sono indicati per la dermatite atopica AD, ma solo per gli stadi 3 (eczema moderato, temporaneamente grave) e 4 (eczema persistente, grave).
“Qualcosa deve cambiare nel trattamento dell’AD grave”, ha detto Werfel. Oltre a dupilumab, la ciclosporina, un vecchio farmaco per la terapia di sistema, è attualmente approvata e dovrebbe essere utilizzata solo dopo una valutazione individuale del rapporto beneficio/rischio. Werfel ha giudicato non chiaramente convincente l’efficacia clinica della ciclosporina con un tasso di risposta massimo EASI-50 del 50% e un tasso di risposta EASI-75 del 34% dopo 12 settimane di terapia.
I farmaci del sistema senza un’indicazione approvata (off-label) sono il metotrexato, l’azatioprina e il micofenolato mofetile. Quest’ultimo è teratogeno e mutageno. L’attuale linea guida S2k sulla gestione della dermatite atopica del 2016 [2] è già obsoleta e deve essere ampliata per includere i nuovi farmaci sistemici, afferma Werfel. Non vi è alcuna indicazione per l’uso a lungo termine (>3 settimane) di glucocorticoidi sistemici – “purtroppo ancora diffusi nell’eczema grave” – nella DA. Dovrebbero essere utilizzati solo per un breve periodo di tempo durante il picco. Nel caso di un’eventuale terapia UV (non raccomandata nell’infanzia), si deve tenere conto che non può essere combinata con ciclosporina o azatioprina.
Nell’80% di tutti i pazienti con AD c’è un background atopico e si possono rilevare livelli elevati di IgE nel siero. I fattori ambientali e gli allergeni spesso contribuiscono alla sensibilizzazione dei pazienti. I più importanti sono gli aeroallergeni, come gli allergeni della polvere domestica e del polline e, nei bambini, gli allergeni alimentari come il latte, l’albume d’uovo, la soia e le arachidi. Inoltre, nei pazienti affetti da AD con livelli sierici elevati di IgE, l’omalizumab anti-IgE non ha alcun effetto terapeutico secondo i dati attuali.
“Il 90% di tutte le lesioni cutanee nei pazienti con AD sono colonizzate da stafilococchi”, ha riferito Werfel. “Più grave è la dermatite atopica, maggiore è la percentuale di stafilococchi sulla pelle”. A differenza della pelle sana, gli stafilococchi coagulasi-negativi con attività antimicrobica sono rari sulla pelle dei pazienti con AD. Nelle malattie lievi, domina la S. epidermica; nella DA grave, spesso si può rilevare anche la S. aureus. Gli acari della polvere di casa sono anche frequentemente colonizzati da stafilococchi ed E.coli e potrebbero contribuire in modo sostanziale alla sensibilizzazione alle IgE attraverso gli antigeni microbici, secondo Werfel. L’AD grave era già stata associata alle IgE contro gli antigeni microbici e non contro gli antigeni degli acari.
Le terapie antisettiche topiche sono ben consolidate nei pazienti con MA. Werfel preferisce la soluzione o il gel di ottenidina. In rari casi, la clorexidina può indurre gravi allergie da contatto; il triclosan, un antisettico altrettanto efficace, è associato a un maggior numero di effetti collaterali ed è stato pertanto vietato nei cosmetici nell’UE. Secondo Werfel, gli antisettici devono essere utilizzati nel modo più selettivo possibile. “Come terapia a lungo termine, l’uso di antisettici ad ampio spettro nella DA non è raccomandato”, ha detto. Il trattamento antibiotico sistemico deve essere somministrato solo se ci sono segni clinici di superinfezione batterica dell’AD.
Esiste un nuovo metodo per determinare la gravità dell’AD in base ai parametri di laboratorio. L’EASI p-EASI, ovvero il punteggio cutaneo previsto EASI, è un punteggio combinato calcolato in base ai livelli sierici delle chemochine CCL17, sIL2R e IL-22 [3]. Secondo Werfel, il valore calcolato con una formula elaborata si correla in modo eccellente con il punteggio cutaneo EASI.
Aiuto al di là dei topici e della terapia sistemica
Il training per la neurodermite mostra buoni effetti non solo nei bambini e negli adolescenti, ma anche negli adulti. In un recente studio multicentrico tedesco con un totale di oltre 300 partecipanti, il beneficio della formazione interdisciplinare (6×2 ore in un disegno ambulatoriale) è stato dimostrato in modo impressionante per quasi tutti i parametri esaminati, ad esempio nella gestione del prurito o della qualità di vita, nel corso di un anno [4]. Tuttavia, non ci sono prove del beneficio di una dieta a basso contenuto di vitamine. Werfel: “Non viene privilegiata una dieta particolare”.
Letteratura:
- Blauveldt A, et al: Gestione a lungo termine della dermatite atopica da moderata a grave con dupilumab e corticosteroidi topici concomitanti (LIBERTY AD CHRONOS): uno studio di fase 3 di 1 anno, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Lancet 2017; 389: 2287-2303.
- Werfel T, Heratizadeh A, et al: S2k-Leitlinie Neurodermitis (eczema atopico, dermatite atopica) – Kurzversion.
- Allergo Journal 2016; 25(3): 36-51.
- Thijs JL, et al: EASI p-EASI: l’utilizzo di una combinazione di biomarcatori sierici offre uno strumento di misurazione oggettivo della gravità della malattia nei pazienti con dermatite atopica. J Allergy Clin Immunol 2017; 140(6): 1703-1705.
- Heratizadeh A, et al: Effetti dell’educazione strutturata del paziente negli adulti con dermatite atopica: studio randomizzato controllato multicentrico. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 845-853.
- Schlaud M et al: Vaccinazioni nel primo anno di vita e rischio di malattia atopica – Risultati dello studio KiGGS.Vaccine 2017; 35: 5156-5162.
PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(2): 39-40
