I “Fantastici Quattro” per una terapia ottimale dell’HFrEF

La conclusione di un recente articolo pubblicato sull’European Heart Journal è che gli ARNI e gli inibitori SGLT-2 dovrebbero essere combinati nei pazienti con HFrEF. Il trattamento è più promettente se integrato con un betabloccante e un antagonista del recettore mineralcorticoide. Questo è indicato da recenti sottoanalisi di grandi studi su endpoint cardiovascolari.

Secondo le attuali evidenze scientifiche, la combinazione quadripartita di ARNI, inibitore SGLT-2, betabloccante e antagonista del recettore mineralcorticoide è la migliore garanzia per ridurre al massimo i decessi e le degenze ospedaliere nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta (HFrEF), afferma l’esperto tedesco di insufficienza cardiaca Prof. Johann Bauersachs, MD, della Scuola di Medicina di Hannover, in un articolo pubblicato di recente [1,2].

Trattamento additivo con inibitore SGLT-2: comprovato beneficio aggiuntivo

Secondo la Società Europea di Cardiologia (ESC), una LVEF<40% è un’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF). L’HFrEF richiede un trattamento multimodale con una combinazione di diversi farmaci per ottenere un miglioramento sintomatico e prognostico [3,4]. Dopo il DAPA-HF, anche lo studio EMPEROR-Reduced ha fornito la prova che gli inibitori SGLT-2 dapagliflozin ed empagliflozin, rispettivamente, riducono significativamente la mortalità cardiovascolare e le ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca nei pazienti con HFrEF quando vengono aggiunti alla terapia standard [6,7]. I miglioramenti di questi risultati sono stati simili sia nei diabetici che nei non diabetici.

I pazienti con o senza ARNI traggono beneficio da empagliflozin?

Una sottoanalisi dello studio EMPEROR-Reduced, pubblicata quest’anno sull’European Heart Journal, ha esaminato se empagliflozin si sarebbe rivelato efficace dal punto di vista clinico anche in quei pazienti HFrEF che avevano ricevuto una terapia ARNI in aggiunta ai beta-bloccanti e all’MRA [2,8]. Empagliflozin ha dimostrato di ridurre significativamente i decessi per cause cardiovascolari e i ricoveri per insufficienza cardiaca rispetto al placebo sia nei 727 partecipanti in terapia con sacubitril/valsartan (hazard ratio: 0,64; intervallo di confidenza al 95%: 0,45-0,89; p=0,009) che nei 3003 partecipanti non in terapia con ARNI (HR: 0,77; IC al 95%: 0,66-0,90; p=0,0008). [2,8].

Le analisi dettagliate di due grandi studi sui risultati degli inibitori SGLT-2 nei pazienti HFrEF [8,9] supportano i dati delle pubblicazioni precedenti [6,7] così come i risultati della meta-analisi dello studio DAPA-HF e dello studio EMPEROR-Reduced, che dimostrano che i pazienti trattati con ARNI traggono almeno lo stesso beneficio dal trattamento aggiuntivo con un inibitore SGLT-2 rispetto ai pazienti senza terapia ARNI [10].

Letteratura:

1. Bauersachs J: Trattamento farmacologico dell’insufficienza cardiaca: i fantastici quattro. European Heart Journal 2021: 42(6): 681-683.
2. Overbeck P: Terapia ottimale dell’insufficienza cardiaca con i “Fantastici Quattro”, 20.01.2021, www.kardiologie.org/herzinsuffizienz/optimale-herzinsuffizienz-therapie-mit-den–fantastischen-vier-/18782468, (ultimo accesso 28.04.2021)
3. Ponikowski P, et al.: Linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: La Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Società Europea di Cardiologia (ESC). Eur J Heart Fail 2016; 18: 891-975.
4. Berliner D, Hänselmann A , Bauersachs J: Il trattamento dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 376-386.
5. Docherty KF, et al: Effetti di dapagliflozin nel DAPA-HF in base alla terapia di base dell’insufficienza cardiaca. Eur Heart J 2020; 41: 2379-2392.
6. McMurray JJV, et al: Comitati e sperimentatori dello studio DAPA-HF. Dapagliflozin nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
7. Packer M, et al: Investigatori dello studio ridotto EMPEROR. Esiti cardiovascolari e renali con empagliflozin nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2020; 383: 1413-1424.
8. Packer M, et al: per i comitati e gli sperimentatori della sperimentazione EMPEROR-Reduced. Influenza dell’inibizione della neprilisina sull’efficacia e la sicurezza di empagliflozin nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica e frazione di eiezione ridotta: lo studio EMPEROR-Reduced. Eur Heart J 2021; 42: 671-680.
9. Solomon SD, et al: Effetto di dapagliflozin nei pazienti con HFrEF trattati con sacubitril/valsartan: lo studio DAPA-HF. JACC Heart Fail 2020; 8: 811-818.
10. Zannad F, et al: Gli inibitori SGLT2 nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta: una meta-analisi degli studi EMPEROR-Reduced e DAPA-HF. Lancet 2020; 396: 819-829.
11. Vaduganathan M, et al: Stima dei benefici nel corso della vita delle terapie farmacologiche modificanti la malattia nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta: un’analisi comparativa di tre studi randomizzati e controllati. Lancet 2020; 396: 121-128.

PRATICA GP 2021; 16(6): 25