Los “cuatro fantásticos” para una terapia óptima de la HFrEF

La conclusión de un reciente artículo publicado en el European Heart Journal es que los inhibidores de la ARNI y los SGLT-2 deben combinarse en los pacientes con IC-FEr. El tratamiento es más prometedor cuando se complementa con un betabloqueante y un antagonista de los receptores mineralocorticoides. Así lo indican recientes subanálisis de grandes estudios de criterios de valoración cardiovasculares.

Según las pruebas científicas actuales, la combinación cuádruple de IRA, inhibidor de SGLT-2, betabloqueante y antagonista de los receptores de mineralocorticoides es la mejor garantía para reducir al máximo las muertes y estancias hospitalarias en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (IC-FER), según el experto alemán en insuficiencia cardiaca Prof. Johann Bauersachs, MD, de la Facultad de Medicina de Hannover, en un artículo publicado recientemente [1,2].

Tratamiento aditivo con inhibidores de SGLT-2: beneficio adicional demostrado

Según la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), una FEVI<40% es insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). La IC-FEr requiere un tratamiento multimodal con una combinación de diferentes fármacos para lograr una mejoría sintomática y pronóstica [3,4]. Tras el DAPA-HF, el ensayo EMPEROR-Reduced también aportó pruebas de que los inhibidores de SGLT-2 dapagliflozina y empagliflozina, respectivamente, reducen de forma significativa la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con ICrEF cuando se añaden al tratamiento estándar [6,7]. Las mejoras en estos resultados fueron similares tanto en diabéticos como en no diabéticos.

¿Se benefician de la empagliflozina los pacientes con y sin IRA?

Un subanálisis del estudio EMPEROR-Reduced publicado este año en el European Heart Journal investigó si la empagliflozina también resultaría clínicamente eficaz en aquellos pacientes con IC-FEr que habían recibido tratamiento con ARNI además de betabloqueantes y ARM [2,8]. Se demostró que la empagliflozina reducía significativamente las muertes cardiovasculares y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en comparación con el placebo tanto en los 727 participantes en tratamiento con sacubitrilo/valsartán (cociente de riesgos instantáneos: 0,64; intervalo de confianza del 95%: 0,45-0,89; p=0,009) como en los 3003 participantes que no estaban en tratamiento con ARNI (cociente de riesgos instantáneos: 0,77; intervalo de confianza del 95%: 0,66-0,90; p=0,0008). [2,8].

Los análisis detallados de dos grandes ensayos sobre los resultados de los inhibidores de SGLT-2 en pacientes con IC-FEr [8,9] respaldan los datos de publicaciones anteriores [6,7], así como los resultados del metaanálisis del estudio DAPA-HF y del EMPEROR-Reduced, que muestran que los pacientes tratados con IRA se benefician al menos tanto del tratamiento complementario con un inhibidor de SGLT-2 como los pacientes sin tratamiento con IRA [10].

Literatura:

1. Bauersachs J: Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca: los cuatro fantásticos. Revista Europea del Corazón 2021: 42(6): 681-683.
2. Overbeck P: Terapia óptima de la insuficiencia cardíaca con los “Cuatro Fantásticos”, 20.01.2021, www.kardiologie.org/herzinsuffizienz/optimale-herzinsuffizienz-therapie-mit-den–fantastischen-vier-/18782468, (última consulta: 28.04.2021)
3. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail 2016; 18: 891-975.
4. Berliner D, Hänselmann A , Bauersachs J: El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 376-386.
5. Docherty KF, et al: Efectos de la dapagliflozina en la DAPA-HF según el tratamiento de fondo de la insuficiencia cardiaca. Eur Heart J 2020; 41: 2379-2392.
6. McMurray JJV, et al: Comités e investigadores del ensayo DAPA-HF. Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
7. Packer M, et al: Investigadores del ensayo reducido EMPEROR. Resultados cardiovasculares y renales con empagliflozina en la insuficiencia cardíaca. N Engl J Med 2020; 383: 1413-1424.
8. Packer M, et al: en nombre de los comités e investigadores del ensayo EMPEROR-Reduced. Influencia de la inhibición de la neprilisina en la eficacia y la seguridad de la empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y una fracción de eyección reducida: el ensayo EMPEROR-Reduced. Eur Heart J 2021; 42: 671-680.
9. Solomon SD, et al: Efecto de la dapagliflozina en pacientes con IC-FEr tratados con sacubitril/valsartán: el ensayo DAPA-HF. JACC Heart Fail 2020; 8: 811-818.
10. Zannad F, et al: Inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: un metaanálisis de los ensayos EMPEROR-Reduced y DAPA-HF. Lancet 2020; 396: 819-829.
11. Vaduganathan M, et al: Estimación de los beneficios a lo largo de la vida de las terapias farmacológicas modificadoras integrales de la enfermedad en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: un análisis comparativo de tres ensayos controlados aleatorizados. Lancet 2020; 396: 121-128.

PRÁCTICA GP 2021; 16(6): 25