Il dolore alla schiena e al collo è una condizione di salute comune e preoccupante. Quando il dolore cronico non risponde adeguatamente alla terapia conservativa o al trattamento farmacologico convenzionale, si può prendere in considerazione l’uso di metodi di medicina interventistica del dolore. Questi vengono utilizzati come parte di una terapia multimodale con l’obiettivo di ottenere una riduzione del dolore e un miglioramento della qualità di vita.
I problemi di dolore sono molto diffusi nella popolazione generale. “Circa il 70% dei pazienti affetti da dolore viene trattato dai fornitori di cure primarie”, ha riferito il PD Dr. med. Konrad Maurer, Istituto di Medicina interventistica del dolore, Ospedale universitario di Zurigo [1]. La frequenza del tipo di mal di schiena varia a seconda della fascia d’età, tra gli altri fattori. Mentre il mal di schiena discogenico è più comune nei pazienti giovani, le articolazioni facciali o l’articolazione sacroiliaca sono più probabilmente i fattori scatenanti nei pazienti anziani. “Il dolore radicolare è più facile da diagnosticare clinicamente quando è tipicamente specifico del dermatoma e rilevabile con la diagnostica per immagini”, ha detto il relatore [1]. Sebbene il mal di schiena di solito scompaia con la terapia conservativa (ad esempio, la fisioterapia) o i farmaci antidolorifici appropriati, in alcuni casi i problemi di mal di schiena si rivelano molto persistenti (Fig. 1).
Nell’ambito di un concetto bio-psico-sociale, l’attenzione si concentra sulle seguenti domande: Dove ha origine il segnale del dolore? Di che tipo di meccanismo del dolore si tratta? 2. Come si può adattare la terapia al meccanismo del dolore?.., 3. come il paziente affronta il dolore nella vita quotidiana e come può essere assistito nel rispettivo sistema?
Decifrare il meccanismo del dolore
Ciò che è molto centrale: “Vogliamo scoprire qual è il meccanismo che porta alla sensazione di dolore”, ha sottolineato il Dr. Maurer [1].
Oggi si distinguono i seguenti quattro meccanismi del dolore:
- Dolore nocicettivo: si tratta di una risposta a uno stimolo nocicettivo. Questo è il dolore “normale”, necessario per proteggere l’integrità fisica.
- Dolore nocicettivo-infiammatorio: quando è coinvolta una componente infiammatoria, si attivano i nocicettori periferici. L’oratore fa l’esempio della scottatura solare; quando la scottatura è finita, anche il dolore scompare.
- Dolore neuropatico: si tratta di un fenomeno doloroso che è discrepante rispetto all’impressione esterna. Un caso di studio: un paziente lamenta un dolore dopo un intervento chirurgico ai polmoni. La cicatrice nella regione toracica ha un bell’aspetto, ma anamnesticamente c’è un’ipersensibilità della parete toracica.
- Dolore nocicettivo: questo è il meccanismo più complesso, non c’è uno stimolo nocicettivo, né un danno neuronale o un’infiammazione, ma i pazienti soffrono di sensazioni di dolore. Come si può spiegare questo? Secondo il relatore: “Non appena un segnale di dolore dalla periferia raggiunge il sistema nervoso centrale, viene trasmesso e commutato fino a quando una sensazione di dolore o un’esperienza di dolore possono verificarsi nella corteccia” [1]. In tutte queste fasi, dove c’è un passaggio da un neurone all’altro, un segnale viene amplificato o attenuato dal sistema nervoso. Questo viene descritto nel concetto di sensibilizzazione centrale. Quindi, 1 segnale di dolore dalla periferia può arrivare al sistema nervoso centrale sotto forma di 10 segnali di dolore. Può arrivare al punto che uno stimolo che non era in realtà uno stimolo doloroso viene rappresentato nel sistema nervoso centrale come una sensazione di dolore.
Nell’ICD-11, il dolore cronico è definito ufficialmente come una malattia [2]. Questo vale anche, ad esempio, per la fibromialgia, dove il sintomo principale è il dolore, ma non c’è una spiegazione chiara per questo e non si trovano biomarcatori nella periferia – quindi si ipotizza un meccanismo di dolore nociplastico.
Infiltrazione steroidea transforaminale
L’esempio di un paziente di 34 anni che soffriva di un forte dolore al collo/intercapolare che si irradiava alla scapola sinistra mostra che l’infiltrazione di steroidi può ottenere un rapido sollievo dai sintomi. Il dolore si presentava anche di notte, quindi il paziente aveva problemi a dormire [1]. La sua mobilità era fortemente limitata e la fisioterapia non era possibile. Il trattamento con vari farmaci non ha avuto successo. I risultati della risonanza magnetica hanno mostrato un’ernia discale C5/6 sinistra (radicolopatia acuta). Si decise di eseguire un’infiltrazione steroidea transforaminale e già circa un mese dopo la paziente poté iniziare la fisioterapia e riprendere il lavoro.
Terapia con radiofrequenza e stimolazione epidurale del midollo spinale
Un altro metodo di trattamento interventistico che può essere utilizzato per trattare le radici nervose sovraeccitabili è la terapia con radiofrequenza pulsata. Si tratta in realtà di un meccanismo d’azione neuromodulatore: trattando i neuroni con l’elettricità, essi diventano meno eccitabili. Per esempio, nel caso di problemi di dolore radicolare, si può ottenere una buona riduzione del dolore attraverso la terapia con radiofrequenza pulsata.
Un’altra tecnica di trattamento del campo della neuromodulazione è la stimolazione epidurale del midollo spinale. Il Dr. Maurer ha descritto il successo dell’uso di questo metodo di trattamento con l’aiuto di un altro caso clinico [1]. Una paziente di 53 anni soffriva di dolore cronico alla schiena dopo diversi interventi alla schiena (spondilosi erettile con sostituzione del disco, L4 -S1). Ha riferito un dolore localizzato, legamentoso, dipendente dalla posizione e dal carico, con irradiazione a entrambe le gambe. La funzione motoria era irrilevante, c’era un’ipoestesia nell’area del dermatomo L5 sinistro. Le diagnosi sono state la sindrome da fallimento dell’intervento chirurgico alla schiena (FBSS) e il dolore muscoloscheletrico cronico primario (MG 30.02). I tentativi di trattamento con l’infiltrazione dell’articolazione facciale, l’ablazione con radiofrequenza e la terapia con radiofrequenza pulsata hanno ottenuto solo un successo a breve termine e insoddisfacente. Il caso è stato discusso nell’ambito del consiglio di neuromodulazione USZ. Si è convenuto di utilizzare metodi neuromodulatori per cercare di controllare il dolore. In particolare, è stata eseguita la stimolazione del midollo spinale. Oggi si tratta di una procedura reversibile minimamente invasiva che lascia intatta l’integrità delle strutture neurali. “Non facciamo nulla alle strutture, si tratta di un trattamento puramente funzionale”, ha spiegato il relatore [1]. Nel frattempo, sono stati acquisiti più di 30 anni di esperienza con questo metodo [3]. “La tecnica di neuromodulazione funziona bene per il dolore alla schiena con una componente radicolare”, ha spiegato il dottor Maurer [1]. Tuttavia, questo metodo è meno adatto per il dolore puramente spondilogeno e nocicettivo.
“Fusione intercorporea lombare anteriore”
In un altro caso – una paziente di 35 anni che soffriva di mal di schiena lombare, non radiante – si è rivelato efficace un intervento in cui i corpi vertebrali sono stati avvitati insieme per mezzo di una sostituzione del disco (fusione intercorporea lombare anteriore). Il test di provocazione (discografia) eseguito in collaborazione con il reparto di ortopedia vertebrale era positivo, quindi è stata presa la decisione congiunta di eseguire la fusione interbisturi lombare anteriore. Per quanto riguarda la discografia, il dottor Maurer ha sottolineato che, sebbene sia un metodo sgradevole per i pazienti, può essere utilizzato per diagnosticare in modo affidabile il dolore discogenico [1]. In questo paziente, l’intera procedura era andata bene, la terapia si era dimostrata efficace. “Nel giro di 2-3 settimane stava meglio”, ha detto il relatore [1]. Gli oppioidi possono essere ridotti in modo significativo a 30 mg/d di morfina equivalente. La paziente è tornata a essere significativamente più attiva nella vita quotidiana e la sua qualità di vita è migliorata.
Somministrazione di ketamina per via endovenosa
La ketamina (i.v.) a basse dosi viene utilizzata sempre più spesso nella medicina del dolore interventistica. “La ketamina è in realtà un anestetico”, ha spiegato il dottor Maurer [1]. Il principio attivo, sviluppato negli anni ’60, ha un effetto analgesico estremamente forte. “Si può fare l’anestesia senza perdere i riflessi”. Oggi, la ketamina viene utilizzata anche nella medicina di soccorso e nella medicina veterinaria. Nel tempo, si è scoperto che la ketamina aveva un effetto diverso a basse dosi. “Lo chiamiamo effetto anti-iperalgesico”, ha riferito il dottor Maurer [1]. La ketamina, ad esempio, non solo sopprime il segnale del dolore quando si presenta – cioè ha un effetto analgesico – ma questo principio attivo in forma endovenosa può essere usato anche per trattare molto bene l’iperalgesia, che è un importante beneficio aggiuntivo per alcuni pazienti.
Congresso: Congresso di primavera della SGAIM
Letteratura:
- “La medicina interventistica del dolore come parte di un piano di trattamento multimodale, come e quando”, PD Dr med Konrad Maurer, Congresso di primavera SGAIM 10-12.05.2023.
- Maurer K: Il dolore cronico come malattia indipendente, nuova nell’ICD-11. Schweiz Ärzteztg 2020; 101(3334): 977-978.
- Il (t)filo della sofferenza per i pazienti affetti da dolore, www.mit-schmerzen-leben.de/wp-content/uploads/2020/01/Leidfaden_MitSchmerzenLeben_1019_OT.pdf,
(ultima chiamata 21.06.2023)
PRATICA GP 2023; 18(7): 34-35
