L’epatite cronica C è una delle cause più comuni di malattia epatica avanzata e di trapianto di fegato in Svizzera. Per le persone con un’infezione cronica da HCV, tuttavia, la situazione è migliorata in modo significativo negli ultimi anni, perché è possibile raggiungere alti tassi di guarigione con i nuovi farmaci. Al 55° Corso di Formazione Medica Continua di Davos, il Prof. Dr. med. Markus Heim, dell’Ospedale Universitario di Basilea, ha presentato le attuali linee guida terapeutiche – e anche i motivi per cui gli esperti non sono del tutto soddisfatti dell’attuale stato di approvazione dei nuovi principi attivi.
In Svizzera, tra le 70.000 e le 100.000 persone sono infettate dall’epatite C, ma solo circa la metà delle persone colpite ne è a conoscenza. L’epatite C è più comune nelle coorti dei “baby boomer” (ora di età compresa tra i 40 e i 60 anni). In circa due terzi delle persone infette, l’epatite C diventa cronica e nel 20-50% di queste persone la malattia è progressiva. Ciò significa che nel corso dei decenni si sviluppa la cirrosi epatica e, nel 5% circa, il carcinoma epatocellulare. Il test degli anticorpi HCV è raccomandato non solo per i segni clinici o di laboratorio dell’epatite C, ma anche per i membri dei gruppi a rischio (Tabella 1).
La terapia dell’epatite cronica C è in subbuglio
I tassi di guarigione per l’epatite C cronica sono aumentati costantemente negli ultimi 25 anni. Negli anni ’90, quando il trattamento era possibile solo con l’interferone, il tasso di guarigione era del 15-20%, ma con l’aggiunta di varie sostanze antivirali, negli ultimi anni è salito al 75%. L’anno scorso sono stati approvati in Svizzera diversi principi attivi che presentano una buona tollerabilità e un’ottima efficacia. “In alcuni gruppi di pazienti, il tasso di ammissione del virus è del 99-100%”, ha sottolineato Markus Heim. Queste sostanze antivirali vengono sempre somministrate in combinazione, ma senza interferone, a causa del possibile sviluppo di resistenza.
I nuovi principi attivi sono suddivisi in tre gruppi (Tab. 2), a seconda dell’enzima o della proteina del metabolismo virale che inibiscono. Quali sostanze assumere in quale combinazione e con quale durata di terapia dipende dal genotipo dell’HCV, dallo stadio della cirrosi e dai pre-trattamenti.
“Le linee guida in materia sono complicate e in continua evoluzione”, ha detto il relatore. “Ecco perché bisogna sempre aggiornarsi prima di iniziare la terapia”. Diversi siti web con le raccomandazioni americane, europee e svizzere servono a questo scopo. (Tab. 3). In linea di principio, le linee guida europee si applicano alla Svizzera, ma poiché le approvazioni in Svizzera non corrispondono a quelle del resto d’Europa, è stato necessario elaborare linee guida svizzere.
Limitazioni – non sempre sensate
Poiché i nuovi farmaci sono costosi, l’UFSP ha introdotto dei limiti alle prescrizioni, alcune delle quali sono molto complesse. Questo include che i trattamenti possono essere eseguiti solo da specialisti con esperienza nella terapia dell’epatite C.
Attualmente, solo i pazienti con fibrosi epatica avanzata possono essere trattati con le nuove sostanze (stadi F2-F4; F2 = moderato, F3 = grave, F4 = cirrosi epatica). Pertanto, prima di iniziare la terapia, è necessario determinare il grado di fibrosi, con una biopsia epatica o con il fibroscan (misurazione non invasiva della rigidità del fegato). “Entrambi i metodi hanno le loro debolezze e imprecisioni”, ha detto il relatore. La fibrosi non interessa sempre l’intero fegato in modo uguale, quindi durante la biopsia si può ottenere del tessuto non fibrotico, anche se in realtà è già presente una fibrosi avanzata. Anche la rigidità del fegato è molto variabile: ad esempio, i pazienti con lo stadio 2 possono avere lo stesso punteggio di rigidità dei pazienti con fibrosi epatica allo stadio 3. Questo ha implicazioni concrete: “L’attuale valore di cut-off di 7,5 kPa significa che fino a due terzi di tutti i pazienti con fibrosi allo stadio 2 non possono essere trattati perché il loro valore di rigidità è inferiore a questo”.
I pazienti con infezione da HCV dopo un trapianto di organi o di cellule staminali possono essere trattati già a partire dallo stadio di fibrosi F0 – ma solo con Harvoni®. È approvato solo per le persone infette con HCV di genotipo 1. Ciò significa che i pazienti trapiantati con infezione da HCV con un genotipo diverso non possono essere trattati. Per il relatore, si tratta di una situazione assurda: “Dobbiamo aspettare che la fibrosi epatica si sviluppi in questi pazienti, in modo che la terapia sia pagata dall’assicurazione sanitaria”.
Perché trattare?
A causa dei costi elevati e del grande impegno, ogni tanto ci si chiede perché i pazienti debbano essere trattati. Ma ci sono ragioni mediche sufficienti per questo:
- La riduzione dell’infiammazione arresta il processo di fibrosi. In alcuni pazienti, il grado di fibrosi diminuisce addirittura dopo l’eradicazione.
- L’eradicazione riduce il rischio di cancro al fegato del 70%.
- L’eradicazione riduce la mortalità per malattie epatiche del 90%.
- La remissione parziale o completa si verifica nel 75% dei pazienti con linfoma non-Hodgkin associato all’HCV o con malattia linfoproliferativa.
- La qualità di vita dei pazienti trattati migliora.
E cosa riserva il futuro?
“L’epatite C è passata dall’essere la causa più comune di trapianto di fegato a una malattia curabile negli ultimi due anni”, ha affermato con soddisfazione il relatore. Questo sviluppo positivo continuerà. Nei prossimi anni, si può prevedere l’approvazione di farmaci efficaci per tutti i genotipi. Anche i tassi di guarigione sono destinati ad aumentare: Un recente studio con la terapia combinata di sofosbuvir e velpatasvir ha mostrato tassi di guarigione fino al 100%, e le eradicazioni sono state raggiunte anche nei pazienti con cirrosi epatica scompensata. Si spera che anche i costi dei farmaci diminuiscano, in modo che tutti i pazienti con HCV, indipendentemente dallo stadio di fibrosi, possano essere trattati in futuro. Inoltre, si svilupperanno standard terapeutici più semplici, in modo che il trattamento possa essere fornito non solo da specialisti, ma anche da specialisti in medicina interna generale.
Al momento, tuttavia, ci sono ancora altre sfide per quanto riguarda l’infezione da HCV, ad esempio l’identificazione delle persone infette da HCV e lo sviluppo urgente di una vaccinazione profilattica – perché nella maggior parte dei Paesi, le persone non potranno permettersi l’eradicazione dell’HCV nemmeno in futuro.
Fonte: 55° Educazione Medica Continua Davos, 7-9 gennaio 2016
PRATICA GP 2016; 11(2): 30-31
