I pazienti anziani sono particolarmente a rischio

I sintomi dell’iponatriemia variano da lievi a pericolosi per la vita. Negli ultimi anni, le opzioni terapeutiche per il trattamento dell’iponatriemia si sono ampliate. L’approccio terapeutico si basa principalmente sulla gravità dei sintomi. È importante identificare ed eliminare le cause rimediabili. Le strategie di trattamento a breve e a lungo termine devono essere adattate individualmente.

Che si tratti dell’unità di terapia intensiva, del pronto soccorso o dello studio del medico di base, l’iponatriemia è il disturbo più comune dell’equilibrio elettrolitico e idrico. Si tratta di un disturbo eterogeneo e spesso multifattoriale [1]. Secondo l’attuale linea guida europea, un livello di sodio sierico inferiore a 135 mmol/l è considerato iponatriemia, con una distinzione tra una forma lieve (130-135 mmol/l), moderata (<130 mmol/l) e grave (<120 mmol/l) [2]. Mentre i sintomi lievi e moderati si manifestano come depressione o lieve instabilità dell’andatura, rispettivamente nausea, confusione o disturbi dell’andatura, l’iponatriemia grave è associata a un aumento significativo della morbilità e della mortalità [4]. Possono verificarsi convulsioni e coma, e la tendenza a cadere e il tasso di fratture aumentano. Pertanto, l’iponatriemia cronica è di particolare importanza nella geriatria [3].

L’ADH regola l’equilibrio idrico ed elettrolitico.

L’iponatremia di solito non è dovuta a una carenza di sodio, ma principalmente a un’alterazione del bilancio dei liquidi dell’organismo [4]. Determinando l’ormone antidiuretico nel sangue (ADH o vasopressina), si possono trarre conclusioni su un’alterazione dell’equilibrio dei liquidi nel corpo. L’iponatriemia è quasi sempre accompagnata da un’alterazione della secrezione di ADH [4]. L’ADH si forma nell’ipotalamo, viene immagazzinato nell’ipofisi e da lì rilasciato nel sangue. Regola l’equilibrio idrico ed elettrolitico dell’organismo, agendo principalmente sui reni. Le cause dell’iponatriemia sono molteplici e il rischio aumenta con l’età [4]. Alcuni farmaci, circostanze concomitanti e malattie sono fattori scatenanti. Attente considerazioni diagnostiche differenziali sono una base importante per scegliere la strategia di trattamento appropriata [5]. Oltre alla terapia causale, queste includono la somministrazione di volume di fluidi, la restrizione di fluidi o la fornitura di fluidi ipertonici. Inoltre, i vaptani – antagonisti del recettore 2 dell’AVP – sono sempre più utilizzati per trattare l’iponatriemia cronica [5].

Diagnosi differenziale per le cause endocrine

Come parte del work-up diagnostico (Fig. 1), si devono misurare innanzitutto il sodio urinario, l’osmolalità plasmatica e l’osmolalità urinaria, dopo aver determinato lo stato di volume. Quest’ultimo serve per escludere la polidipsia primaria. I disturbi endocrini che possono portare all’iponatriemia normovolemica includono l’ipotiroidismo e l’insufficienza surrenalica secondaria [4]. L’insufficienza surrenalica primaria porta a un’iponatriemia ipovolemica dovuta alla carenza di aldosterone (perdita renale di sodio). Se le cause endocrine dell’iponatriemia possono essere escluse, si può diagnosticare una sindrome da inadeguata secrezione di ADH (SIADH) come ulteriore differenziale. Anche i tumori maligni, le malattie neurologiche, i farmaci o le malattie polmonari sono possibili cause di iponatriemia.

Sindrome da inadeguata secrezione di ADH (SIADH)

La SIADH, nota anche come sindrome di Schwartz-Bartter, è la forma più comune di iponatriemia. A causa di un rilascio inadeguato di ADH nell’ipofisi in relazione all’osmolalità del plasma sanguigno e ai rapporti di volume arterioso, viene escreta troppa poca acqua attraverso i reni. Questo porta a un relativo eccesso di acqua e compensa un’aumentata escrezione renale di sodio. [12]. Questo può causare iponatriemia e quindi promuovere una sindrome di demenza o delirio [15]. La SIADH è relativamente comune negli anziani e nelle persone ospedalizzate e può essere rilevata in base a determinati criteri (riquadro). La SIADH può verificarsi quando la vasopressina viene prodotta al di fuori dell’ipofisi, come in alcuni tumori, ma anche in malattie gravi e infettive del polmone e del sistema nervoso centrale [12]. Altri possibili fattori scatenanti sono il dolore intenso, l’anestesia, lo stress e il trauma. Tuttavia, numerosi farmaci possono anche indurre un aumento del rilascio di ADH ipofisario e quindi della SIADH (ad esempio, alcuni farmaci antiepilettici, antidepressivi, neurolettici, chemioterapici).

La terapia dipende dalla gravità dei sintomi.

Oltre al trattamento della causa scatenante, la terapia con soluzione salina ipertonica deve essere somministrata in caso di sintomi gravi di iponatriemia (ad esempio, convulsioni, coma). L’entità e la velocità dell’infusione di NaCl sono punti critici in termini di efficacia e sicurezza. Compensare l’iponatriemia troppo rapidamente può portare alla mielinolisi pontina. Nei pazienti con iponatriemia moderata e grave, l’infusione rapida intermittente in bolo è preferibile a quella lenta e continua. I risultati dello studio prospettico multicentrico SALSA (Efficacy and Safety of Rapid Intermittent Correction Compared With Slow Continuous Correction With Hypertonic Saline in Patients With Moderately Severe or Severe Symptomatic Severe Hyponatremia) supportano questo [16]. Le attuali linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’iponatriemia raccomandano un’infusione i.v. di 100 ml di soluzione salina al 3% nell’arco di 10 minuti, che potrebbe dover essere ripetuta a seconda dei sintomi [6,7].

Nei pazienti con SIADH confermata, nei quali si possono escludere cause scatenanti facilmente rimediabili, si raccomanda la restrizione del consumo di alcol. Secondo uno studio prospettico randomizzato pubblicato nel 2020, tuttavia, è possibile ottenere solo un piccolo aumento dei livelli di sodio nel siero [8]. L’osmolalità elevata delle urine è stata identificata come parametro per la mancata risposta alla restrizione di liquidi in uno studio prospettico [9].

Esistono anche opzioni di trattamento farmacologico – un principio attivo approvato in Svizzera da diversi anni è il tolvaptan (Samsca®, Jinarc®) [10]. Questo antagonista della vasopressina può essere utilizzato negli adulti per trattare l’iponatriemia secondaria alla SIADH [10]. Poiché è necessaria una fase di titolazione della dose con un attento monitoraggio dei livelli sierici di sodio e dello stato di volume, il trattamento con tolvaptan deve essere iniziato in ospedale. Il tolvaptan blocca l’effetto della vasopressina sul recettore V2 nel rene. Questo provoca una diuresi idrica pura senza escrezione simultanea di sodio e potassio [11].

Congresso: SGAIM Losanna

Letteratura:

1. Holland-Bill L, et al: Eur J Endocrinol 2015; 173: 71-81.
2. Spasovski G, et al: Eur J Endocrinol 2014; 170: G1-47.
3. Gankam Kengne F, et al: Iponatriemia lieve e rischio di frattura negli anziani ambulanti, QJM 2008; 101: 583-538.
4. Commissione per i farmaci dell’Associazione medica tedesca (AKDAE) 2016, www.akdae.de/fileadmin/user_upload/akdae/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201604/188.pdf (ultimo accesso 21.07.2022)
5. Fenske W, Christ-Crain M: Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 457-460.
6. Spasovski G, et al: Eur J Endocrinol 2014; 170: G1-47.
7. “Come fare: Valutazione e terapia dell’iponatriemia”, SGAIM, 01.06.2022.
8. Garrahy A, et al: J Clin Endocrinol Metab 2020; 105(12):dgaa619.
9. Winzeler B, et al: J Int Med 2016; 280: 609-617.
10. Informazioni sui farmaci,www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 21.07.202 2)
11. Schrier RW, et al: N Engl J Med 2006; 355: 2099-2112.
12. Desideri F: Iponatremia: sodio e acqua in squilibrio, www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-492017/natrium-und-wasser-im-ungleichgewicht, (ultimo accesso 21.07.2022)
13. Demars Y, et al: Swiss Med Forum 2019; 19(3536): 584-587, https://medicalforum.ch/de/detail/doi/smf.2019.08074, (ultimo accesso 21.07.2022).
14. Verbalis JG, et al: The American Journal of Medicine 2013;126(10): S1-42.
15. Neuner-Jehle S, Senn O: Polifarmacia, 11/2021, Medix Guideline, www.hausarztmedizin.uzh (ultimo accesso 21.07.2022).
16. Baek SH, Kim S: Kidney Res Clin Pract 2020; 39(4): 504-506.

PRATICA GP 2022; 17(8): 24-26 
CARDIOVASC 2022; 21(3): 36-37