I risultati degli studi sugli endpoint cardiovascolari, che dimostrano che dapagliflozin ed empagliflozin migliorano significativamente gli esiti nell’HFpEF e nell’HFmrEF, hanno spinto la Società Europea di Cardiologia (ESC) ad adattare le sue raccomandazioni. L’uso degli inibitori SGLT-2 è quindi attualmente raccomandato per i pazienti con insufficienza cardiaca nell’intero spettro della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF).
L’aggiornamento 2023 della linea guida ESC 2021 sulla diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca si basa sulle ultime scoperte scientifiche provenienti da studi clinici randomizzati e controllati e da meta-analisi [1]. “Gli inibitori SGLT-2 sono ora raccomandati dalle linee guida internazionali della Società Europea di Cardiologia per l’insufficienza cardiaca indipendentemente dalla LVEF – ciò significa che possiamo e dobbiamo usarli per l’HFrEF, l’HFmrEF e l’HFpEF”, ha riassunto la Prof.ssa Christine Meyer-Zürn, MD, Ospedale Universitario di Basilea [2]. Si tratta di un’estensione significativa dell’indicazione. A differenza dell’HFrEF, le opzioni terapeutiche per l’HFmrEF e l’HFpEF erano molto limitate fino a poco tempo fa; a parte i diuretici, non esisteva una terapia farmacologica in grado di migliorare la prognosi.
Una meta-analisi che includeva i dati di tutti i grandi studi su SGLT-i nell’insufficienza cardiaca – tra cui DAPA-HF, DELIVER, EMPEROR-Reduced e EMPEROR-Preserved – è stata pubblicata su Lancet nel 2022 (Tab. 1) [3]. Tra i 21.947 partecipanti allo studio, SGLT-2-i ha ridotto il rischio di morte cardiovascolare o di ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca nei pazienti con HFrEF, HFmrEF o HFpEF, così come il rischio di un primo ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca e di mortalità per tutte le cause. In sintesi, questi dati dimostrano che il SGLT-2-i riduce la morbilità e la mortalità nell’insufficienza cardiaca in tutto lo spettro della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), con pazienti sia non diabetici che diabetici che beneficiano di questi effetti [3].
Vantaggi comprovati per i pazienti con HFmrEF e HFpEF
DELIVER ed EMPEROR-PRESERVED sono stati i primi studi a dimostrare che l’uso di empagliflozin e dapagliflozin (ciascuno 10 mg una volta al giorno) può anche migliorare la prognosi nei pazienti con insufficienza cardiaca** con frazione di eiezione moderata o conservata (HFmrEF o HFpEF). Nello studio DELIVER (n=6263), dapagliflozin ha ridotto significativamente l’endpoint primario di morte cardiovascolare o di peggioramento dell’insufficienza cardiaca (ricovero ospedaliero correlato all’insufficienza cardiaca o consultazione di emergenza per l’insufficienza cardiaca) nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca con LVEF >40% (HR 0,82; 95% CI 0,73-0,92; p<0,001), sebbene anche i pazienti con insufficienza cardiaca senza diabete di tipo 2 ne abbiano beneficiato e l’efficacia di dapagliflozin sia stata costante anche nei pazienti che rimanevano sintomatici nonostante il miglioramento della LVEF [4]. E nello studio EMPEROR-Preserved (n=5988), empagliflozin ha anche ridotto significativamente l’endpoint primario (HR 0,79; 95% CI 0,69-0,90; p<0,001). Questo effetto si è verificato nei pazienti con e senza diabete di tipo 2 ed è stato principalmente dovuto a una riduzione dei ricoveri per HF nel braccio empagliflozin [5–7].
** Classe NYHA II-I
HFrEF deve essere utilizzato nel contesto dei “Fantastici Quattro”.
Nell’HFrEF, l’SGLT-2-i è uno dei quattro pilastri della terapia farmacologica dell’HF: ARNI, inibitore SGLT-2, betabloccante e antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA). Gli effetti di miglioramento della prognosi di SGLT-2-i nell’HFrEF si basano essenzialmente sugli studi DAPA-HF e EMPEROR-Reduced, in cui è stato dimostrato nello stesso gruppo di pazienti con insufficienza cardiaca che SGLT-2-i riduce significativamente l’endpoint combinato di morte e ricoveri ospedalieri correlati all’insufficienza cardiaca, secondo il Prof. Meyer-Zürn [2,8,9]. La popolazione di pazienti comprendeva pazienti con insufficienza cardiaca con HFrEF$, NYHA& II-IV e una LVEF ≤40% [8]. Nello studio DAPA-HF, è stata ottenuta una riduzione significativa del rischio nel braccio di dapagliflozin per l’endpoint primario di peggioramento dell’insufficienza cardiaca (ospedalizzazione o terapia endovenosa) o di mortalità cardiovascolare rispetto al placebo (HR: 0,74; 95% CI: 0,65-0,85; p<0,001). Inoltre, lo studio EMPEROR Reduced è stato in grado di dimostrare una riduzione significativa del rischio di empagliflozin per quanto riguarda l’endpoint primario di mortalità cardiovascolare e di ospedalizzazione legata all’insufficienza cardiaca (HR: 0,75; 95% CI: 0,65-0,86; p<0,001) [9].
$ HFrEF = insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta
NYHA = Associazione cardiaca di New York
L’ordine di inizio e il dosaggio della combinazione di quattro farmaci ARNI, inibitore SGLT-2, beta-bloccante e MRA devono basarsi sullo spettro degli effetti collaterali, sulle rispettive comorbidità e sulla tollerabilità individuale e devono essere eseguiti secondo i seguenti principi: Inizio uno dopo l’altro, se possibile, non >2 sostanze contemporaneamente, titolazione a intervalli di 2-4 settimane, se possibile, fino alla dose target o alla dose più alta tollerata individualmente, stretto monitoraggio. La linea guida non fa una raccomandazione specifica sull’ordine di utilizzo della combinazione dei quattro, ma consiglia di iniziarla e dosarla rapidamente, se possibile durante una degenza, secondo il relatore [1,2].
Congresso: SGAIM Herbstkongress
Letteratura:
- McDonagh TA, et al.: ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44(37): 3627–3639.
- «Focus Heart: SGLT-2-Inhibitors», Prof. Dr. Christine Meyer-Zürn, SGAIM Annual Meeting, 21.–22.9.2023.
- Vaduganathan M, et al.: SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022; 400(10354): 757–767.
- Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2022; 387: 1089–1098.
- Anker SD, et al.: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2021; 385: 1451–1461.
- Vardeny O, et al.: Dapagliflozin in heart failure with improved ejection fraction: a prespecified analysis of the DELIVER trial. Nat Med 2022; 28: 2504–2511.
- Anker SD, et al.: Baseline characteristics of patients with heart failure with preserved ejection fraction in the EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail 2020; 22: 2383–2392.
- McMurray JJV, et al.: Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2019; 381(21): 1995–2008.
- Packer M, et al.: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. The New England Journal of Medicine 2020; 383: 1413–1424.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(12): 26–27
