Il CGM può ottimizzare il controllo della terapia per T1D e T2D

Le moderne tecnologie stanno diventando sempre più importanti sia per il diabete di tipo 1 (T1D) che per il diabete di tipo 2 (T2D). Sempre più pazienti scelgono il monitoraggio continuo del glucosio (CGM). Abbinando questi sistemi alle pompe di insulina, l’erogazione di insulina può essere regolata automaticamente in base ai valori di glucosio, consentendo un trattamento personalizzato. Gli studi hanno dimostrato che l’educazione del paziente è un fattore decisivo per il successo dell’implementazione dei sistemi CGM.

Mentre il metodo di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) è stato inizialmente utilizzato soprattutto nei bambini, negli adolescenti e negli adulti con diabete di tipo 1, il CGM è ora un’opzione terapeutica frequentemente utilizzata anche per le persone con diabete di tipo 2 o diabete gestazionale [1]. Il CGM è un metodo minimamente invasivo in cui un sensore sottocutaneo misura i livelli di glucosio nel liquido interstiziale del tessuto adiposo sottocutaneo e questi vengono trasmessi in modo continuo (sistemi CGM in tempo reale, rt-CGM) o intermittente (monitoraggio del glucosio flash, FGM; monitoraggio del glucosio intermittente, is-CGM) a un dispositivo ricevente. In combinazione con una pompa di insulina e un algoritmo per il dosaggio automatico dell’insulina, questo è noto come sistemaAID (automated insulin delivery). È stato dimostrato che l’uso dei sistemi AID porta a un miglioramento dei profili del glucosio e a una riduzione dello stress legato al diabete [2–4].

Un articolo pubblicato sulla rivista Diabetes Care 2023 riassume le prove attuali sul CGM nel diabete di tipo 1 e di tipo 2 [5].

rt-CGM e is-CGM nei diabetici adulti

La maggior parte deglistudi randomizzati e controllati (RCT) negli adulti con diabete di tipo 1 mostra che la rt-CGM porta a un livello di _HbA1c più basso [6–9] e a un tempo più breve nel range ipoglicemico [10,11]. Anche se la maggior parte degli RCT non mirava a rilevare una riduzione dell’incidenza di ipoglicemia grave, uno studio condotto su persone di età superiore a 60 anni con diabete di tipo 1 (cioè una popolazione ad alto rischio di ipoglicemia) ha dimostrato una riduzione significativa sia del tempo nell’intervallo ipoglicemico sia del numero di eventi ipoglicemici gravi [12].

Sono disponibili dati meno rigorosi sull’uso di is-CGM negli adulti con diabete di tipo 1 [15]. Un RCT ha determinato un periodo di tempo più breve nell’intervallo ipoglicemico senza una variazione significativa dell’_HbA1c [13]. Diversi studi osservazionali hanno dimostrato una riduzione del valore di _HbA1c [14] o una riduzione dell’ipoglicemia senza una variazione del valore di _HbA1c [15]. Una revisione sistematica di RCT su adulti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 suggerisce che l’is-CGM può ridurre l’_HbA1c nei pazienti con diabete di tipo 1 o diabete di tipo 2 trattati con insulina [16], mentre un’altra revisione sistematica (principalmente studi su T1D con disegno randomizzato o studi di coorte) ha trovato una piccola (0,26%) ma statisticamente significativa riduzione dell’_HbA1c [17]. Una meta-analisi di studi non randomizzati sugli adulti ha mostrato che i livelli di _HbA1c si sono generalmente ridotti di circa lo 0,5% dopo 12 mesi utilizzando le tecnologie CGM [18]. Gli studi controllati randomizzati sull’uso dell’rt-CGM rispetto all’automonitoraggio della glicemia standard negli adulti con diabete di tipo 2 hanno generalmente dimostrato una riduzione dei livelli di _HbA1c senza un cambiamento significativo nella durata dell’ipoglicemia [19–22]. Questi studi sono stati condotti in genere su pazienti in terapia insulinica e gli interventi spesso includevano un’educazione completa del paziente. Gli studi sull’uso di is-CGM nelle persone con diabete di tipo 2 hanno mostrato risultati eterogenei per entrambi gli endpoint [17,23,24].

rt-CGM e is-CGM per il diabete nei bambini e negli adolescenti

Una revisione sistematica pubblicata nel 2019, che ha incluso i più importanti studi controllati randomizzati pubblicati fino ad oggi, dimostra che il CGM in combinazione con lo spegnimento automatico dell’insulina previene l’ipoglicemia, riduce l’ansia da ipoglicemia e migliora la qualità della vita. Inoltre, il tempo nel range (TIR) è aumentato e i valori di _HbA1c sono migliorati [25]. La _riduzione dell’HbA1c sembra essere più pronunciata nei bambini e negli adolescenti con _valori di HbA1c inizialmente più elevati. I pazienti ben controllati migliorano grazie a un TIR migliore e a un minor numero di ipoglicemie [26].

Tuttavia, il successo dell’uso dei sistemi CGM dipende da una formazione adeguata, oltre che dalla capacità e dalla motivazione di utilizzare questa moderna tecnologia [26]. Questo si riflette anche in un ampio studio sulla rt-CGM nei pazienti con diabete di tipo 1 [9]. Mentre gli adulti hanno mostrato una riduzione significativa dei livelli di _HbA1c, non è stato osservato alcun miglioramento nel controllo del glucosio nei bambini (8-14 anni) o negli adolescenti e giovani adulti (15-24 anni). È emerso che i partecipanti più giovani indossavano il dispositivo CGM con una frequenza significativamente inferiore rispetto agli adulti dai 25 anni in su, e che la costanza dell’uso del CGM era altamente correlata a livelli di _HbA1c più bassi in tutti i partecipanti. Un successivo RCT, che si rivolgeva specificamente ad adolescenti e giovani adulti e includeva ampie misure educative e di supporto, ha dimostrato che i partecipanti randomizzati alla rt-CGM avevano un valore di _HbA1c significativamente più basso dopo sei mesi rispetto a quelli randomizzati all’automonitoraggio convenzionale della glicemia [27].

Le prove per l’uso della rt-CGM nei bambini piccoli (sotto gli otto anni) con diabete di tipo 1 sono limitate. Gli studi di registro mostrano correlazioni tra l’uso di un CGM e un valore di _HbA1c più basso [28,19]. Un RCT sui neonati non ha mostrato alcun effetto sui livelli di _HbA1c [30] e uno studio non controllato su neonati con diabete di tipo 1 non ha mostrato alcuna evidenza di miglioramento dei livelli di glucosio nel sangue in un periodo di sei mesi, ma un’elevata soddisfazione dei genitori [31]. Secondo Sacks et al. Non esistono RCT sull’uso di is-CGM nei bambini [5], ma gli studi osservazionali suggeriscono che is-CGM è associata a una migliore qualità di vita e/o soddisfazione del trattamento per i bambini o per chi li assiste [32–35].

rt-CGM per la T1D in gravidanza

Un RCT sull’uso dell’rt-CGM durante la gravidanza nelle donne con diabete di tipo 1 ha mostrato una riduzione modesta ma statisticamente significativa dell’_HbA1c nelle donne che sono passate all’rt-CGM rispetto a quelle che hanno continuato a usare l’automonitoraggio convenzionale della glicemia, senza alcuna differenza nell’ipoglicemia grave [5]. I tassi di diversi esiti neonatali avversi (ad esempio, ricovero nell’unità di terapia intensiva neonatale, ipoglicemia neonatale) erano più bassi nel gruppo passato alla rt-CGM [36]. Un RCT sull’rt-CGM rispetto all’automonitoraggio convenzionale della glicemia nelle donne con diabete gestazionale non ha mostrato differenze significative nell’_HbA1c o negli esiti neonatali a seconda dell’uso dell’rt-CGM, ma un’associazione con un minore aumento di peso [37].

Letteratura:

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2. Aiello EM, et al: Revisione dei sistemi di somministrazione automatica di insulina per le persone con diabete di tipo 1: soluzioni su misura per le sottopopolazioni. Curr Opin Biomed Eng 2021; 19: 100312
3. Gilbert TR, et al: Cambiamento dell’emoglobina_A1c e della qualità di vita con l’uso del monitoraggio continuo del glucosio in tempo reale da parte delle persone con diabete trattate con insulina nello studio Landmark. Diabetes Technol Ther 2021; 23(S1): S35-S39.
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PRATICA GP 2024; 19(2): 21-22