Il “classico” tra le ferite

L’ulcera venosa della gamba (UCV) è causata da una sovrapressione cronica nel sistema venoso dell’arto inferiore. La diagnosi corretta si ottiene con un’anamnesi dettagliata, un esame clinico e una diagnostica strumentale supplementare. La base del trattamento di successo dell’ulcera è la riduzione dell’ipertensione venosa ambulatoriale attraverso il trattamento chirurgico/interventistico della malattia di base e la terapia compressiva.

Tra le diagnosi differenziali nei pazienti con ulcere alle gambe, l’ulcera venosa alle gambe (UCV) è la diagnosi più comune. Secondo la letteratura, circa il 50-70% dei pazienti con ulcere alle gambe soffre di insufficienza venosa cronica (CVI) causale [1]. La prevalenza della CVI avanzata con UCV nella popolazione è di circa l’1-1,5%.

Nascita dell’UCV

Lo sviluppo dell’insufficienza venosa cronica si basa su una patologia del sistema venoso superficiale e/o profondo. Mentre il reflusso nel sistema venoso superficiale (nel senso stretto di varicosi) porta solo lentamente allo sviluppo di una CVI di grado superiore (CEAP 4-6, Tab. 1) , i disturbi funzionali e solitamente secondari nel sistema venoso profondo (sindrome post-trombotica) portano alla manifestazione clinica della CVI molto più rapidamente [2]. Entrambe le sequele fisiopatologiche, reflusso e ostruzione, sono responsabili dell’ipertensione venosa, con un’ostruzione persistente che favorisce lo sviluppo della CVI. In questo contesto, si parla anche di ipertensione venosa ambulatoriale e significa che la pressione venosa non diminuisce nemmeno durante il movimento, cioè i vari meccanismi di pompaggio e di aspirazione che servono a restituire il sangue venoso e quindi ad abbassare la pressione nelle vene sono ridotti o non sono più efficaci (pompa del muscolo del polpaccio, spremitura del plesso plantare, fenomeni di aspirazione respiratoria e cardiaca, ecc. La fuoriuscita di fluidi e proteine dai capillari, i complessi processi infiammatori e il corrispondente accumulo di cellule infiammatorie specifiche (macrofagi e monociti) provocano la rottura del fisiologico apporto cutaneo e sottocutaneo di nutrienti e ossigeno [4].

Clinica

L’UCV varia il dolore a seconda della sua localizzazione e non di rado è causata da una lesione iniziale minore della pelle. L’ipertensione ambulatoriale, accompagnata dai cambiamenti metabolici descritti sopra, porta a un prurito che chi ne soffre cerca di alleviare grattandosi, violando così l’integrità della pelle. In genere, le ulcere si trovano nella cosiddetta zona della ghetta, cioè prossimalmente al piano malleolare, in qualche modo raggruppate medialmente. Il tegumento mostra i segni tipici di una congestione venosa di lunga durata, con aree di colore ocra (“purpura dermite jaune d’ocre”) e aree biancastre, sclerificate (“atrophie blanche”).

Le lesioni, che all’inizio sono piccole, possono diventare più grandi molto rapidamente. Numerosi rimedi casalinghi hanno un effetto negativo sul decorso della malattia. Gli estratti di piante o gli impacchi di alcol destabilizzano ulteriormente la pelle e il bordo della ferita, intensificano i processi infiammatori e possono provocare reazioni allergiche. La gravità dell’infiammazione è espressa clinicamente dalla quantità di essudato. Le ulcere con un’elevata carica batterica trasudano anche più liquido. Spesso, l’essudazione grave è più determinante per la perdita della qualità di vita rispetto al problema del dolore locale.

Diagnosi

Poiché lo sviluppo dell’insufficienza venosa cronica avviene in un lungo periodo di tempo, di solito ci sono chiare indicazioni nella storia medica del paziente. Il focus principale è sulla questione delle precedenti trombosi venose e dei precedenti interventi sul sistema venoso superficiale come espressione dell’insufficienza venosa superficiale. Le persone colpite non sempre ricordano un evento trombotico o questo è passato inosservato. Se l’anamnesi e l’aspetto clinico dell’ulcera confermano il sospetto di UCV, si procede a un ulteriore chiarimento flebologico con l’obiettivo di bilanciare la patologia/patofisiologia flebologica causale. Il gold standard per l’esame del sistema venoso è la sonografia duplex con codice colore (FKDS). la sonografia compressiva. L’esame Doppler cw da solo può confermare il sospetto di malattia venosa e consente di eseguire il trattamento standard (compressione, trattamento della ferita). La sonografia duplex è necessaria per pianificare la terapia flebologica causale [5,6]. Nel caso di ulcerazioni presenti da anni, si deve sempre prendere in considerazione una possibile degenerazione ed escluderla biopticamente di conseguenza.

Terapia

Poiché l’UCV è causata dall’ipertensione venosa ambulatoriale, l’approccio terapeutico causale primario consiste nel contrastare questa sovrapressione venosa. Questo viene fatto in modo conservativo, prescrivendo una compressione adeguata. Quanto la compressione sia “adeguata” è controverso. Deve indossare almeno una calza compressiva ben aderente di classe II (23-32 mmHg). Studi recenti dimostrano che anche le calze compressive con una pressione di contatto inferiore possono avere un effetto sufficiente. Bisogna ricordare che, soprattutto nei pazienti anziani, è necessario escludere una contemporanea grave restrizione del flusso sanguigno arterioso (PAVK). Se le pulsazioni del piede sono palpabili, l’ABI è >0,8 e non ci sono segni clinici di un disturbo circolatorio arterioso, la terapia compressiva può essere eseguita senza ulteriori valutazioni angiologiche.

L’opzione di trattamento invasivo si concentra sulla terapia chirurgica/interventistica dell’ipertensione venosa. Non è chiaro se il trattamento dell’insufficienza venosa acceleri la guarigione dell’UCV florida. D’altra parte, l’eliminazione delle vene epifasiche insufficienti riduce significativamente lo sviluppo di un’ulcera ricorrente. Le opzioni di trattamento del sistema venoso superficiale per eliminare il circuito di ricircolo vengono selezionate in base ai risultati (chirurgia classica, ablazione termica endoluminale, scleroterapia). Le opzioni terapeutiche sul sistema venoso profondo sono meno consolidate e richiedono un’indicazione attenta e rigorosa (endoflebectomia, ricostruzione della valvola, trasposizione della valvola).

La terapia locale si basa su concetti comprovati per il trattamento delle ferite croniche. Dopo aver misurato e documentato la ferita e le sue condizioni nel modo più standardizzato possibile, il trattamento locale deve essere guidato da un approccio sistematico. Oltre al concetto di “TEMPO”, ormai consolidato da tempo [7], il concetto di “MOIST” [8] è stato ulteriormente sviluppato per includere gli attributi aggiuntivi “ossigenazione” e “supporto” (Tab 2) . In caso di sospetto clinico di un’infezione locale, gli esami microbiologici hanno lo scopo di identificare i germi patogeni. Uno striscio eseguito correttamente può portare a risultati utilizzabili, ma è inferiore alla biopsia della ferita in termini di valore informativo [9].

Invece degli antibiotici topici, sono preferibili gli antisettici locali e, in caso di evidenza di infezione, la terapia antibiotica sistemica. Secondo l’autore, l’uso empirico di un antibiotico ad ampio spettro si è dimostrato efficace nelle infezioni clinicamente manifeste, anche in assenza di rilevamento del patogeno.

A seconda della valutazione della quantità di essudato, si applicano medicazioni altamente assorbenti o si introduce ulteriore umidità nell’area della ferita se la situazione è troppo secca. La quantità di essudato e la corretta gestione dell’essudato possono sempre essere dedotte dalla vecchia medicazione e dal grado di macerazione nell’area del margine della ferita.

Il letto della ferita viene pulito e sbrigliato prima di applicare la medicazione [10]. La medicazione deve essere applicata in modo tale che il bordo della ferita sia protetto in modo ottimale dalla macerazione e che le secrezioni della ferita in eccesso possano essere raccolte nella medicazione secondaria [11]. Le medicazioni non adesive e permeabili sotto forma di garze grasse, medicazioni al silicone, ecc. (i cosiddetti spaziatori per ferite) e le medicazioni in film semi-occlusive sono adatte come medicazioni primarie. Se le visite alla ferita mostrano che le medicazioni sono troppo bagnate, la frequenza dei cambi di medicazione e la capacità di assorbimento devono essere aumentate regolando la medicazione secondaria (tab. 3).

Per mantenere le medicazioni nella posizione prevista, si può usare una calza sottile sotto la calza compressiva. Con l’obiettivo terapeutico della “guarigione dell’ulcera”, di solito è sufficiente una calza per la parte inferiore della gamba (AD). In pratica, all’inizio è preferibile una terapia compressiva multistrato e ben imbottita in relazione al trattamento locale della ferita. Questo garantisce una decongestione ottimale e la persistenza delle medicazioni applicate localmente. Per ottenere una pressione di lavoro elevata, si devono scegliere bendaggi di breve durata e i pazienti devono essere incoraggiati a muoversi il più possibile per massimizzare l’effetto compressivo.

Obiettivi della terapia

La terapia compressiva deve mirare a ridurre l’edema. Questo riduce anche le reazioni infiammatorie, con il risultato che il bordo e il letto della ferita si calmano notevolmente già nei primi giorni. Questo effetto calmante si manifesta con una diminuzione del dolore e una riduzione della quantità di essudato. Se, allo stesso tempo, è possibile creare un clima della ferita che soddisfi i principi del moderno trattamento umido delle ferite, applicando medicazioni adeguate, la UCV di solito guarisce. Tuttavia, l’esperienza dimostra che anche con una strategia terapeutica ottimale, è necessario investire molto tempo e pazienza.

La riconsiderazione e, se necessario, l’aggiustamento del trattamento o della diagnosi sono necessari se la guarigione ristagna o se la situazione clinica peggiora. Se la guarigione ristagna nonostante la diagnosi verificata e gli aggiustamenti terapeutici, si devono prendere in considerazione misure di supporto (uso di terapie specifiche per le ferite). Se la guarigione non progredisce, si devono prendere in considerazione anche misure chirurgiche locali, come lo sbrigliamento chirurgico esteso, la rasatura dell’ulcera o l’escissione dell’ulcera, nonché la copertura del difetto con sostituti cutanei o un innesto cutaneo.

Se la situazione clinica lo consente e le condizioni generali del paziente permettono un intervento maggiore, la correzione della condizione flebopatologica è concepibile anche nello stesso intervento o durante lo stesso ricovero.

La Tabella 4 riassume ancora una volta la procedura pratica per il trattamento dell’UCV.

Messaggi da portare a casa

• L’UCV è causata da una sovrapressione cronica nel sistema venoso dell’arto inferiore (ipertensione venosa). La diagnosi corretta viene fatta attraverso un’anamnesi dettagliata, un esame clinico e una diagnostica strumentale aggiuntiva. La base del trattamento di successo dell’ulcera è la riduzione dell’ipertensione venosa ambulatoriale attraverso il trattamento chirurgico/interventistico della malattia di base e la terapia compressiva.
• La terapia locale comprende il trattamento della ferita adattato alla fase (scegliendo medicazioni adeguate allo stadio di guarigione), lo sbrigliamento regolare della ferita e il trattamento locale dell’infezione se ci sono segni di infezione.
• Se la guarigione non ha successo e la diagnosi corretta è verificata, un approccio chirurgico con sbrigliamento esteso/escissione dell’ulcera può essere utile come strategia di avanzamento.
• La terapia chirurgica/interventistica della flebopatologia superficiale sottostante l’ulcera deve essere ricercata quando possibile.
• La terapia compressiva permanente deve essere presa in considerazione a seconda dei risultati flebopatologici e si deve prestare la massima attenzione alla cura della pelle.

Letteratura:

1. Tatsioni A, et al: L’assistenza abituale nella gestione delle ferite croniche: una revisione della letteratura recente. J Am Coll Surg 2007; 205: 617-624.
2. Labropoulos N, et al: La malattia venosa cronica secondaria progredisce più rapidamente di quella primaria. J Vasc Surg 2009; 49: 704-710.
3. Eberhardt RT, Raffetto JD: Insufficienza venosa cronica. Circolazione 2005; 111: 2398-2409.
4. Raffetto JD: Infiammazione nelle ulcere venose croniche. Flebologia 2013; 28(Suppl 1): 61-67.
5. Rautio T, et al: Accuratezza del Doppler portatile nella pianificazione dell’intervento per le vene varicose primarie. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 450-455.
6. Haenen JH, et al. Scansione duplex venosa della gamba: portata, variabilità e riproducibilità. Clin Sci 1999; 96: 271-277.
7. Schultz GS, Barillo DJ, Mozingo DW, Chin GA: Membri del Comitato Consultivo del Letto della Ferita. Preparazione del letto della ferita e breve storia del tempo. Int Wound J 2004; 1: 19-32
8. Dissemond J, Assenheimer B, Gerber V e altri. M.O.I.S.T. – un concetto per la terapia locale delle ferite croniche. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15: 443-445.
9. Rhoads DD, et al. Confronto tra la coltura e l’identificazione molecolare dei batteri nelle ferite croniche. Int J Mol Sci 2012; 13: 2535-2550.
10. Williams D, et al. Effetto dello sbrigliamento con curette sulle ulcere venose non cicatrizzanti recalcitranti: uno studio di coorte prospettico controllato e concomitante. Wound Repair Regen 2005; 13: 131-137.
11. Trengove NJ, et al. Analisi dell’ambiente delle ferite acute e croniche: il ruolo delle proteasi e dei loro inibitori. Wound Rep Regen 1999; 7: 442-452.

PRATICA DERMATOLOGICA 2020; 30(2): 10-13