La prevalenza del diabete mellito è in aumento in tutto il mondo e con essa le malattie secondarie associate al diabete. Al congresso SGIM di Basilea, è stato nuovamente sottolineato che un intervento sullo stile di vita può offrire un beneficio maggiore per il paziente rispetto al farmaco più aggressivo. Pertanto, dovrebbe essere sempre provata. Rari ma clinicamente rilevanti per i pazienti diabetici sono i disturbi endocrini e la neuropatia autonomica diabetica. Nella terapia, attualmente si utilizzano strategie personalizzate e coaching per migliorare la situazione.
Non c’è quasi nessun’altra area della medicina interna in cui si fanno così tante ricerche e pubblicazioni come in diabetologia. Un seminario scientifico al congresso SGIM è stato dedicato a tre argomenti rari ma clinicamente rilevanti. La Prof. Dr. med. Petra M. Schumm-Draeger, Monaco di Baviera, il Prof. Dr. med. Jacques Philippe di Ginevra e il Prof. Dr. med. Peter Diem di Berna hanno discusso gli effetti delle malattie endocrine sul diabete mellito, il rischio cardiovascolare dei pazienti diabetici e la neuropatia autonomica.
Metabolismo ed endocrinio
Una cattiva gestione metabolica cronica nelle persone con diabete di tipo 1 e di tipo 2 può alterare i parametri endocrinologici. Le disfunzioni nell’equilibrio ormonale hanno a loro volta gravi effetti sul controllo metabolico nel diabete mellito. “Se i sintomi non sono chiari, vale la pena di controllare gli ormoni tiroidei, surrenali e della crescita”, ha sottolineato il Prof. Schumm-Draeger al congresso SGIM con l’aiuto di casi di studio. L’ipertiroidismo, ad esempio, promuove il deragliamento metabolico attraverso l’aumento della resistenza all’insulina, la diminuzione della sensibilità all’insulina in periferia, l’inibizione della secrezione di insulina, l’aumento dell’assorbimento intestinale di glucosio, il rilascio patologico di glucagone e l’aumento della glicogenolisi nel fegato.
L’ipoglicemia è aumentata nell’ipotiroidismo. Nei pazienti con diabete di tipo 1, il livello di TSH sierico deve essere determinato una volta all’anno, e si deve prestare attenzione anche ai sintomi corrispondenti nel diabete di tipo 2.
La malattia multi-glandolare (sindrome autoimmune poliglandolare, PAS, tipo-1 e tipo-2) è rara ma clinicamente rilevante. Può manifestarsi contemporaneamente al diabete di tipo 1 o anni dopo. I pazienti con PAS incipiente possono già subire un deragliamento con ipofunzione latente. “Nelle persone con endocrinopatia autoimmune o PAS nota, è necessario effettuare uno screening regolare per altre endocrinopatie e malattie associate”, ha esortato il Prof. Schumm-Draeger. La combinazione di immunotireopatia e diabete di tipo 1 si verifica più frequentemente nella giovane età adulta (20-29 anni). Può verificarsi una tiroidite autoimmune con ipotiroidismo (o ipertiroidismo nella malattia di Graves) e autoanticorpi enteropatici (sprue). La Prof.ssa Schumm-Draeger ha illustrato con un caso recente della sua clinica che una nuova insorgenza di ipertiroidismo può anche far deragliare in modo massiccio il diabete mellito di tipo 1 durante la gravidanza. Una paziente diabetica di 26 anni ha sviluppato un ipertiroidismo di tipo Graves e un’orbitopatia endocrina di grado III alla decima settimana di gravidanza e il suo diabete è degenerato. L’eutiroidismo completo e la stabilizzazione metabolica possono essere raggiunti con la monoterapia tireostatica con propiltiouracile. La donna ha partorito una bambina sana e l’ipertiroidismo di Graves è rimasto stabile dopo il parto. Altri casi provenienti da Monaco hanno mostrato la difficile regolazione della glicemia nei pazienti con insufficienza surrenalica, e anche l’acromegalia causa problemi. Un paziente che si è presentato al Prof. Schumm-Draeger con una diagnosi di sindrome metabolica ha finito per soffrire della sindrome di Cushing a causa dell’ipercorticismo.
Rischio cardiovascolare
Il diabete mellito raddoppia il rischio di una serie di malattie vascolari, indipendentemente dai fattori di rischio convenzionali. Il tasso di eventi cardiovascolari è correlato all’HbA1c, ha sottolineato il Prof. Philippe. I pazienti con diabete di tipo 2, ad esempio, hanno un’alta incidenza di eventi coronarici ischemici, ma spesso non hanno la percezione del rischio a causa della mancanza di sintomi. Hanno una prognosi a lungo termine più sfavorevole e decorsi più complicati dopo gli interventi cardiovascolari. Nelle persone senza diabete, l’influenza della concentrazione di glucosio nel sangue a digiuno è modesta e associata in modo non lineare al rischio di malattia vascolare.
La terapia intensiva del diabete mellito può ridurre la mortalità per eventi cardiovascolari. Il Prof. Philippe [1] ha fatto riferimento a questi fatti, che sono supportati da dati di studio. Tuttavia, lo screening sistematico della malattia coronarica non è giustificato. Per identificare i pazienti con un rischio maggiore, è sufficiente sottoporli a un ECG. Zoungas (2011) mostra quali pazienti dovrebbero essere sottoposti a screening per la CHD e come.
Al contrario, due terzi dei pazienti con manifestazione iniziale di CHD hanno una tolleranza al glucosio patologica (IGT) o un diabete manifesto. Nell’IGT, i cambiamenti precoci dello stile di vita e la terapia con metformina o acarbose possono prevenire lo sviluppo del diabete manifesto. Il trattamento precoce e costante dell’IGT o del diabete mostra la massima efficacia a lungo termine nella prevenzione degli eventi macrovascolari.
Neuropatia autonomica diabetica
“Poco compresa, esiste in un momento o nell’altro e imita centinaia di malattie”: così il Prof. Diems descrive la neuropatia autonomica diabetica. Le neuropatie autonome (AN) possono presentarsi con disfunzione pupillare, cardiovascolare con ipotensione ortostatica o rigidità del ritmo (“neuropatia autonoma cardiovascolare”, CAN), gastroenterologica con gastroparesi o enteropatia con alternanza di stipsi e diarrea. Nel tratto urogenitale, i disturbi dello svuotamento della vescica e la disfunzione erettile sono una conseguenza. Le alterazioni trofiche della pelle o l’anidrosi sono relativamente comuni. Secondo il Prof. Diem, l’AN è chiaramente prevenibile.
“Un sintomo fondamentale è la gastroparesi. I pazienti lamentano una rapida sazietà, il cibo rimane a lungo (la pizza ha ancora un buon sapore a colazione). Si sentono gonfi, molti soffrono di nausea, vomito e perdita di appetito. Oltre a pasti più piccoli e frequenti, una migliore gestione del diabete (l’AN è parzialmente reversibile) e, occasionalmente, gli inibitori della pompa protonica possono dare sollievo”.
La gestione della CAN inizia con la diagnostica. La disfunzione nella regolazione del sistema cardiovascolare autonomo viene solitamente testata utilizzando la variabilità della frequenza cardiaca e la risposta della pressione sanguigna (“Batteria Ewing”). Il primo segno è un’azione cardiaca costantemente aumentata che, a differenza delle persone sane di cuore, non si adatta allo stress fisico attuale (polso accelerato costante anche a riposo, test di Schellong).
Nella neuropatia avanzata, il danno nervoso può portare a disturbi circolatori del cuore non percepiti, la cosiddetta “ischemia silenziosa” del cuore. La terapia si basa su cambiamenti dello stile di vita e su un livello di HbA1c regolato individualmente. È importante evitare l’ipoglicemia notturna. Se la frequenza cardiaca è troppo alta (tachicardia sinusale), si possono usare i betabloccanti a basse dosi.
Registrazione del rischio
Il rischio di sviluppare il diabete può essere determinato con l’aiuto di questionari come il punteggio di Kahn et. al. al. [2] e può anche essere determinato su internet (ad esempio, Swiss Risk Test www.diabetesgesellschaft.ch o German Risk Test www.dife.de). Ad oggi, sono stati identificati numerosi predittori per lo sviluppo del diabete di tipo 2, che possono essere utilizzati per la determinazione del rischio e per interventi mirati. Oltre ai componenti della sindrome metabolica (obesità viscerale, ipertensione, dislipoproteinemia), questi includono informazioni sullo stile di vita (scarsa attività fisica, fumo), storia familiare, modelli alimentari e diversi biomarcatori. “La sensibilità e la specificità possono essere migliorate in modo significativo includendo i valori di glucosio plasmatico, HbA1ctrigliceridi, colesterolo HDL ed enzimi epatici (gamma-GT, GPT) sono aumentati”, ha osservato il Prof. Gerard Waeber, MD, di Losanna. Tuttavia, non è possibile prevedere chi si ammalerà e chi no solo in base al genotipo (MEIGS 2012, Marques Vidal 2013). Un’altra informazione importante è che chi riesce a perdere peso e a mantenerlo riduce il rischio di progressione. 15 minuti di esercizio fisico al giorno per due settimane migliorano già l’azione dell’insulina (PENN 2013 CoLaus).
Attualmente, anche la connessione tra ferro e diabete è sempre più studiata: La ferritina come marcatore dell’infiammazione diabetica. Le persone affette da emocromatosi hanno anche una maggiore probabilità di ammalarsi di diabete di tipo 2. Dopo che il salasso era scomparso da tempo dalla scena, recentemente sono emerse prove scientifiche che dimostrano che potrebbe avere effetti benefici sul diabete mellito o sulla pressione alta nelle persone obese. Uno studio di intervento presso il Charite di Berlino ha dimostrato una buona riduzione della pressione sanguigna di una media di 16 mm Hg nei pazienti ipertesi [3].
Aspetti terapeutici da parte dell’esperto
Il Prof. Dr. med. Marc Donath di Basilea ha raccontato in modo pratico come gestisce i suoi pazienti diabetici. “Non si può fare senza discutere dello stile di vita”, ha spiegato. Se possibile, consulta un medico sportivo per trovare un’attività fisica che piaccia, anche a chi finora è stato resistente all’esercizio fisico. È importante far uscire le riserve, non solo affidarsi ai farmaci. Se il paziente si presenta in buone condizioni di salute generale, si può ottenere molto modificando lo stile di vita. Anche per quanto riguarda l’alimentazione, il Prof. Donath si basa meno sui divieti e più sul dare al paziente consigli con una connotazione positiva: “Se riesce a mangiare una fetta di torta al cioccolato a colazione, sarà in grado di perdere peso, di seguire una dieta e di mantenere il peso [4]. Mangiare è qualcosa di legale, non si ottiene nulla con i divieti”. È anche importante che i pazienti con diabete bevano sempre a sufficienza. Numerosi programmi di coaching sono stati testati per il loro successo e sono uno strumento importante.
Per la terapia del diabete mellito di tipo 2, la metformina è sicuramente al secondo posto dopo le modifiche dello stile di vita. Se queste misure non sono sufficienti, oggi si ricorre a ulteriori combinazioni personalizzate. Per il Prof. Donath, le sulfoniluree non sono più un’opzione a causa del rischio di ipoglicemia e di aumento di peso: “Le nuove sostanze gliptine (inibitori della DPP-IV) e gli analoghi del GLP1 per i problemi di peso sono in uso da sei anni, sono sicure e i loro successi giustificano anche i costi più elevati”. Inoltre, esistono combinazioni efficaci e attraenti.
L’insulina continua ad avere il suo posto. “L’insulina è sempre la cosa giusta da fare per ottenere un successo terapeutico nei casi poco chiari”, ha spiegato il Prof. Donath. “La novità è un’insulina a lunga durata d’azione: Deglutec (Tresiba®). I vantaggi sono un controllo della glicemia un po’ più stabile, meno ipoglicemie notturne e l’ampia gamma di utenti. Le conseguenze dell’ipoglicemia sono state a lungo sottovalutate. Causano stress psicosociale e un impatto negativo sulle comorbidità cardiovascolari e neurologiche”. Nelle persone di età superiore ai 65 anni, i ricoveri di emergenza sono sproporzionati [5].
Fonte: “Diabetes richtig therapieren”, Seminario al Congresso SGIM/ SSMI, 29-31 maggio 2013, Basilea.
Letteratura:
- Boussageon R, et al: Effetto del trattamento intensivo di riduzione del glucosio sulla mortalità per tutte le cause, sulla morte cardiovascolare e sugli eventi microvascolari nel diabete di tipo 2: meta-analisi di studi randomizzati controllati. BMJ 2011; 343: d4169. doi: 10.1136/bmj.
- Kahn HS, et al: Due sistemi di punteggio di rischio per prevedere il diabete mellito incidente negli adulti statunitensi di età compresa tra 45 e 64 anni. Ann Intern Med 2009; 150(11): 741-751.
- Houschyar S, et al.: Effetti della riduzione delle riserve di ferro corporeo indotta dalla flebotomia sulla sindrome metabolica: risultati di uno studio clinico randomizzato. BMC Medicine 2012, 10: 54.
- Jakubowicz D, et al.: I tempi e la composizione dei pasti influenzano i livelli di grelina, i punteggi dell’appetito e il mantenimento della perdita di peso negli adulti sovrappeso e obesi. Steroidi 2012 Mar 10; 77(4): 323-331.
- Budnitz DS, et al: Ricoveri di emergenza per eventi avversi da farmaci negli anziani americani. N Engl J Med 2011 Nov 24; 365(21): 2002-2012.
- Gaede P, et al: Intervento multifattoriale intensificato nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 e microalbuminuria: lo studio randomizzato Steno tipo 2. Lancet 1999 Feb 20; 353(9153): 617-622.
SPECIALE CONGRESSO 2013; (1-2): 27-30
