Il consenso degli esperti sull’uso dei filler

L’uso dei filler nei trattamenti estetici è in aumento in tutto il mondo. Un nuovo consenso fornisce suggerimenti sulla gestione degli effetti avversi e delle complicanze. Di quali “bandiere rosse” bisogna essere consapevoli?

Premessa: con l’aumento dell’uso dei filler nei trattamenti estetici in tutto il mondo, si possono valutare sempre più rapporti sulle potenziali complicanze di questa procedura. Un gruppo multidisciplinare di esperti ne ha approfittato all’inizio dell’anno.

Le nuove raccomandazioni di consenso pubblicate sulla rivista Aesthetic Plastic Surgery si basano su un’ampia revisione della letteratura sull’argomento. Forniscono aiuto pratico e suggerimenti sulla gestione degli effetti avversi e delle complicazioni durante le iniezioni chirurgiche e in seguito. Alcune raccomandazioni importanti sono presentate di seguito in forma abbreviata.

Effetti immediati e precoci

Ecchimosi/”lividi

• frequenti, fastidiosi, ma reversibili
• può essere ridotta in modo profilattico, ad esempio con l’arnica, o trattata direttamente dopo l’intervento con impacchi freddi.
• Particolare attenzione nei pazienti con tendenza al sanguinamento e in trattamento con anticoagulanti.

Gonfiore ed edema

• Un gonfiore transitorio subito dopo l’iniezione è normale e prevedibile, ma la sua gravità dipende anche dal prodotto utilizzato.
• Oltre al volume dell’iniezione e alla tecnica, anche i fattori del paziente influenzano il gonfiore (irritazione meccanica della pelle).
• Le labbra e la regione periorbitale sono le più colpite.
• Non deve essere confuso con l’angioedema, che è molto raro (ma deve essere trattato con antistaminici e/o steroidi orali e monitorato attentamente).
• Secondo il consenso, gli enzimi antinfiammatori, l’arnica o gli impacchi freddi possono essere utilizzati a livello profilattico.
• I sintomi lievi possono essere trattati anche con enzimi antinfiammatori, impacchi freddi o osservazione.

Eritema

• Subito dopo l’iniezione, reazione normale
• I trattamenti per la rosacea possono essere efficaci

Infezioni

• tutte le procedure che penetrano la superficie della pelle comportano un certo rischio di infezione; le iniezioni di filler non fanno eccezione.
• Le infezioni acute causate da patogeni cutanei comuni, come lo Staphylococcus aureus o lo Streptococcus pyogenes, sono tipiche con infiammazione acuta o ascessi nel sito di iniezione e possono portare alla sepsi se non trattate, soprattutto nei pazienti anziani o immunocompromessi.
• Le forme lievi possono essere trattate con antibiotici per via orale, quelle più gravi a volte richiedono la somministrazione di antibiotici per via endovenosa in regime di ricovero.

Focolaio di herpes

• Riattivazione possibile
• Non trattare i pazienti con lesioni attive
• I pazienti con una storia di herpes devono ricevere una terapia profilattica.

Nodi e “protuberanze

• sono tra le complicazioni più frequenti
• Può essere classificata in base al tipo (infiammatoria, non infiammatoria, infettiva) e al momento della presentazione.
• È necessario un approfondimento diagnostico
• Spesso il risultato di una tecnica subottimale
• I nodi all’inizio dopo l’iniezione a volte reagiscono al massaggio
• Se il nodulo non infiammatorio persiste, la sovracorrezione può essere trattata, ad esempio con la ialuronidasi (attenzione alla possibile allergia).

Rischio vascolare (vedere necrosi dei tessuti)

• Più frequente del previsto, ma fortunatamente ancora raro
• L’iniezione intravascolare in un’arteria provoca un’embolia e quindi ostruisce il flusso sanguigno.
• I segni primari si notano subito dopo l’iniezione: Dolore e cambiamento del colore della pelle (in caso di occlusione arteriosa, dolore immediato e forte pallore della pelle = “blanching”).
• Interrompere immediatamente l’iniezione
• La ialuronidasi nell’intera area di alimentazione del vaso presumibilmente interessato; continuare in presenza di segni e sintomi.
• impacchi caldi
• Massaggio o picchiettamento
• Pasta di nitroglicerina per stimolare la vasodilatazione

Altri effetti

Effetto Tyndall

• scolorimento bluastro della regione trattata, dovuto alla diffusione della luce da parte delle particelle di riempimento
• se alcuni filler HA vengono applicati in modo troppo superficiale
• La dissoluzione con la ialuronidasi può essere necessaria se l’effetto Tyndall è percepito come molto fastidioso.

Biofilm

• colonie di microrganismi “incapsulati” intorno al materiale iniettato
• In parte portano a complicanze infiammatorie fortemente ritardate
• attualmente molto discusso
• La coltura batteriologica può essere negativa; per il rilevamento può essere necessaria la microscopia a fluorescenza.
• Spesso è difficile da raggiungere per gli antibiotici

Granulomi da corpo estraneo

• Il sistema immunitario dell’organismo reagisce ai corpi estranei.
• Molto raro, di solito si verifica solo con una certa latenza.
• La ialuronidasi nei filler di HA

Necrosi dei tessuti

• Raro, a causa di un blocco vascolare
• I segni devono essere riconosciuti immediatamente
• impacchi caldi, picchiettamenti e massaggi per favorire la vasodilatazione
• nitroglicerina topica (sono possibili anche forme sublinguali)
• Ialuronidasi
• forse anche l’acido acetilsalicilico è efficace (non è stato dimostrato)
• In caso di sintomi oculari (visione offuscata, cecità, dolore oculare), rivolgersi immediatamente a un centro oftalmologico.

Conclusione degli autori

I medici che utilizzano i filler devono essere consapevoli dei segni e dei sintomi di una possibile complicanza ed essere pronti ad affrontarli con tempestività e fermezza. Il consenso affronta alcuni componenti chiave della gestione degli eventi avversi.

Commenta il Dr. Kägi: “L’esperienza, la tecnologia e la scelta del prodotto sono decisive”.

In linea di principio, molte delle complicazioni menzionate nel consenso possono già essere evitate o almeno ridotte grazie alla corretta tecnica di iniezione e a una buona comprensione anatomica dell’iniettore. Un medico molto esperto in questo campo può già controllare e influenzare molto attraverso la tecnica e la scelta dell’ago. Oggi la tendenza è verso aghi sempre più sottili, che di conseguenza lasciano un trauma minore e riducono il rischio di sanguinamento. I farmaci che influenzano la coagulazione del sangue devono essere sospesi una settimana prima, se possibile. Come sempre, anche qui giocano un ruolo la localizzazione dell’iniezione, la valutazione del medico e la sensazione del paziente. Come medico, deve valutare il rischio di emorragia o il rischio di interrompere i farmaci indicati – inoltre, i pazienti trovano gli ematomi temporanei esteticamente fastidiosi in misura variabile. Se l’interruzione del farmaco è giustificabile dal punto di vista medico e possibile, deve essere effettuata, in quanto riduce il rischio di emorragia.

Se si verifica un’emorragia, l’applicazione immediata di una pressione per uno o due minuti è la più efficace (tampone di cotone, dito, tampone di cotone). La pressione è il modo più rapido per fermare l’emorragia. In seguito, si possono utilizzare impacchi freddi (che provocano vasocostrizione) nell’area dell’iniezione. Raccomando l’arnica a titolo profilattico solo in casi isolati con pazienti che, ad esempio, hanno un’accentuata tendenza al sanguinamento con “lividi” ripetuti e hanno aree delicate trattate regolarmente (ad esempio, mesoterapia dell’area della palpebra inferiore o filler delle labbra) o su richiesta esplicita del paziente. Non c’è alcuna prova provata di questo. Per l’eritema, è ipotizzabile l’uso di un gel alla brimonidina, con un effetto temporaneo di quattro-sei ore (funziona tramite vasocostrizione), ma personalmente non l’ho mai usato per ridurre gli effetti collaterali del filler.

I gonfiori dopo le iniezioni di filler sono  fortemente dipendenti dal prodotto. Inoltre, la localizzazione e la profondità dell’iniezione svolgono un ruolo (ad esempio, la regione delle labbra è più sensibile rispetto alla regione delle guance). Più l’iniezione è superficiale, più è probabile che si verifichi un gonfiore. In questo caso, i pazienti devono essere informati di conseguenza, a seconda del prodotto e della regione di trattamento. Quando si verifica il gonfiore, di solito si può aspettare e osservare. Un massaggio accurato e l’applicazione di una leggera pressione possono aiutare a distribuire bene il prodotto e a prevenire un gonfiore irregolare. Il freddo tende a fare poco qui. Per alcuni prodotti, le iniezioni di NaCl sono un’opzione per liquefare in qualche misura il materiale. Naturalmente, quanto sopra si applica solo agli accumuli di materiale inerte e indolore, senza reazione infiammatoria di accompagnamento. Se questi depositi o eccessi di filler e noduli sfavorevoli persistono con effetti collaterali fastidiosi e deturpanti per il paziente,  Hyaluronidase è un’opzione. Gli effetti collaterali tardivi dei filler, simili all’angioedema, sono rari e di solito hanno un decorso benigno, presentandosi solo brevemente e risolvendosi spontaneamente nel giro di poche ore (in caso contrario, gli antistaminici e gli steroidi sono un’opzione – come descritto nel consenso).

L’effetto Tyndall è causato principalmente da un’iniezione troppo superficiale. Se si inietta abbastanza in profondità e si utilizzano prodotti di nuova generazione, oggi si riscontra raramente questa complicazione. Lo stesso vale per i cosiddetti “biofilm”. Questi problemi si verificano soprattutto quando si lavora frequentemente con le cannule e con grandi quantità di prodotto – questo è meno problematico quando si inietta con attenzione con piccole quantità.

Oltre alla tecnica corretta, il lavoro sterile è di importanza fondamentale: questo evita in gran parte il problema delle infezioni nella pratica. Non raccomando la profilassi dell’herpes in generale, ma soprattutto ai pazienti che hanno già reagito con l’herpes al trattamento con filler per le labbra in passato. Questo non è obbligatorio nei pazienti sani immunocompetenti con una storia di herpes. D’altra parte, le persone con lesioni attive non dovrebbero sottoporsi al trattamento con filler. Dobbiamo aspettare la fine della spinta.

Infine, qualche parola sulla potenziale necrosi dei tessuti, o meglio, sulla necrosi dei tessuti. iniezioni intravascolari: Ogni medico che inietta filler deve essere preparato a questa complicazione, cioè la ialuronidasi deve essere sempre conservata nel proprio studio. È necessario un concetto di emergenza, poiché anche un iniettore esperto può trovarsi di fronte a questo problema. Fortunatamente, nella mia pratica non si è mai verificata un’emergenza di questo tipo, ma è necessario prestare attenzione ai sintomi menzionati nel consenso. L’iniezione immediata di ialuronidasi è il passo principale e più importante. Impacchi caldi, massaggi, ecc. per la vasodilatazione sono poi secondari. Quale sia l’effetto della nitroglicerina topica “sopra” è difficile da valutare. In caso di occlusione di un’arteria in direzione dell’occhio, il rinvio a un centro oftalmologico è obbligatorio in ogni caso; in questo caso, non ci sono altre opzioni di trattamento disponibili nello studio.

Fonte: Urdiales-Gálvez F, et al: Trattamento delle complicanze dei filler dei tessuti molli: raccomandazioni di consenso degli esperti. Plastica Estetica 2018 Apr; 42(2): 498-510.

PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(3): 37-39