Basta uno sguardo all’anatomia dell’inguine per spiegare la complessità di questa parte del corpo – un vero e proprio crocevia dei sistemi più diversi – e anche per valutare la moltitudine di diagnosi differenziali che devono essere prese in considerazione in caso di dolore all’inguine. Di seguito, approfondiremo le possibili patologie.
Questa varietà di diagnosi e diagnosi differenziali (Tab. 1) spiega anche perché il dolore all’inguine è piuttosto comune in un consulto di medicina sportiva. Nella nostra statistica diagnostica mai pubblicata, con 5240 diagnosi effettuate in oltre otto anni, la “pubalgia” è stata riscontrata in una media del 5% di tutti i casi.
Come spesso accade in medicina, si applica il semplice principio: “Ciò che è comune è comune – e ciò che è raro è raro”. Da questo fatto banale, è chiaro che alcune patologie sono più probabili di altre. Da collettivi numericamente grandi e ancora più omogenei (sesso, età, tipo di sport), emerge che circa il 50% delle pubalgie sono vere e proprie pubalgie atletiche, circa il 20% disturbi dell’anca, soprattutto la cosiddetta sindrome da impingement femoroacetabolare, circa il 5% problemi urogenitali e circa il 10% strappi muscolari del muscolo retto femorale o strappi della spina iliaca anteriore.
La diagnosi accurata è impegnativa, ma è urgente
Per il medico di prima istanza, è una sfida entusiasmante classificare diagnosticamente questo quadro clinico complesso. Un’attenta anamnesi permette di distinguere un dolore acuto, come nel caso di uno stiramento (strappo muscolare) nella regione degli adduttori, da un disturbo più insidioso. Le domande dovrebbero riguardare anche i dolori di tosse e starnuti, il dolore durante la minzione o i rapporti sessuali, nonché le radiazioni. Tuttavia, l’esame clinico rimane il passo più importante nella ricerca della causa del dolore inguinale. In piedi da davanti, si valutano l’orizzontalità del bacino (e del cinto scapolare), la morfologia delle estremità inferiori, la posizione delle dita e dei talloni su entrambi i lati, le porte dell’ernia, nonché di lato l’inclinazione pelvica, la lordosi, la distanza dita-pavimento e da dietro di nuovo l’orizzontalità del cinto pelvico, gli ISG, il segno secondo Trendelenburg e la mobilità della schiena in tutte le direzioni.
Seduti sul bordo del letto, si esegue il cosiddetto test muscolare alla ricerca di “accorciamenti” e indebolimenti, poi in posizione supina si esaminano Lasègue, i riflessi, la forza e la sensibilità.
Il problema viene quindi affrontato con un attento esame delle anche, dei muscoli addominali, degli adduttori, dell’iliopsoas e della sinfisi. I muscoli che si collegano al bacino devono essere testati con prove di forza contro resistenza. Questo esame piuttosto dettagliato può essere facilmente realizzato in sei o sette minuti. Dovrebbe già consentire una certa specificazione della diagnosi e preparare la scelta di misure oggettive complementari come l’ecografia, la radiografia o la risonanza magnetica.
Senza una diagnosi precisa, qualsiasi tentativo di trattamento deve rimanere puramente sintomatico piuttosto che causale. A causa della complessità, tuttavia, non sorprende che lo spettro terapeutico per il dolore all’inguine – una delle diagnosi più comuni nella medicina sportiva – sia troppo spesso limitato alle infiltrazioni antidolorifiche. Poiché le strutture colpite si trovano in uno spazio relativamente piccolo, a volte si può fare centro terapeutico con l’iniezione, anche senza una diagnosi, se il dosaggio è sufficientemente alto. Ma solo occasionalmente!
Possibili diagnosi
FAI: di seguito, vorremmo descrivere tre diagnosi in modo più dettagliato. In primo luogo, la cosiddetta sindrome da impingement femoroacetabolare (FAI) – anche perché la FAI è stata presentata per la prima volta nella sua forma attuale a Berna circa 13 anni fa. Si tratta di un conflitto tra l’osso della coscia, o più precisamente la testa del femore, e la cavità pelvica, che spesso si manifesta sotto forma di dolore all’inguine. Non è raro che i pazienti con questo cambiamento vengano trattati più a lungo con la diagnosi di “stiramento degli adduttori”. Il pato-meccanismo si basa su una variante di forma morfologica con una testa femorale asferica (forma CAM) o un bordo acetabolare troppo prominente (forma PINCER). Questi cambiamenti anatomici strutturali portano a un precoce impingement doloroso tra la testa e l’acetabolo e a un “pizzicamento” (impingement) durante l’uso intenso dell’articolazione dell’anca. Non sorprende quindi che questo quadro clinico con danni al labbro articolare e alla cartilagine dell’articolazione dell’anca si presenti spesso in persone giovani e atletiche. Lo sport dell’hockey su ghiaccio sembra essere particolarmente colpito.
Una diagnosi presuntiva forte può essere fatta clinicamente: Una rotazione interna limitata dolorosa in flessione e la riproduzione del dolore all’inguine nei due test di provocazione FADIR (flesso-adduzione-rotazione interna) e FABER (flesso-abduzione-rotazione esterna) sono altamente sospetti di FAI. La diagnosi finale viene fatta per mezzo di radiografie, ma soprattutto sulla base dell’artro-RM. La terapia spesso inizia in modo conservativo con la fisioterapia attiva, che si concentra sulla ricerca di un equilibrio muscolare ottimale intorno all’anca e sul miglioramento del controllo dinamico dell’arto inferiore. Si cerca anche di educare il paziente a controllare meglio l’ampiezza del movimento dell’articolazione dell’anca. Una pausa dalla competizione è quasi inevitabile.
È generalmente accettato che se i sintomi persistono dopo due mesi di misure conservative, è necessario consultare il chirurgo. Mentre un tempo la FAI veniva affrontata esclusivamente con la chirurgia aperta – che è ancora il gold standard – ora si è affermata anche l’artroscopia dell’anca, che produce risultati discreti. Tuttavia, questo intervento è riservato agli specialisti.
È importante essere consapevoli di questa sindrome e diagnosticarla precocemente, perché ci sono prove evidenti che la FAI è una porta aperta per la coxartrosi.
Ernia dell’atleta: la seconda presentazione clinica che abbiamo scelto è la cosiddetta ernia dell’atleta, un termine abbastanza comune nei Paesi di lingua tedesca. Se un giovane paziente atletico lamenta un canale inguinale doloroso alla pressione, una tuberosità pubica dolorosa alla pressione e adduttori dell’anca sensibili alla pressione, e presenta anche un anello inguinale esterno dilatato (con irradiazione dei disturbi nelle aree del perineo, dei genitali e della coscia medialmente), si deve prendere in considerazione l’ernia dell’atleta.
I sintomi principali sono la tensione nella regione pubica e il dolore palpabile della parete posteriore del canale inguinale. Questi disturbi sono aggravati da sforzi improvvisi, tosse, starnuti, attività sessuale, esercizi muscolari come i sit-up o l’allenamento degli adduttori. L’intero problema è spiegato da una debolezza circoscritta nella parte mediale della parete posteriore del canale inguinale, con conseguente protrusione localizzata della fascia trasversale nel canale inguinale. Da parte loro, questi cambiamenti portano alla compressione del ramus genitalis del nervo genitofemorale quando i muscoli della parete addominale sono tesi o si compiono movimenti bruschi (sport), il che spiega bene l’irradiazione del dolore. C’è anche una retrazione del muscolo retto addominale con dolore all’osso pubico. Per quanto la questione sembri chiara, la disputa tra gli esperti del settore non è ancora finita!
La diagnosi si basa sulla clinica, cioè anche sull’esperienza dell’esaminatore, e sull’ecografia. La terapia è molto spesso chirurgica con la stabilizzazione della parete posteriore del canale inguinale, spesso integrata con la neurolisi del nervo compresso. In un’ampia serie controllata, la libertà dai sintomi è stata raggiunta nell’80% degli atleti entro 14 giorni.
Osteite pubica: l’osteite pubica sarebbe un altro pensiero diagnostico differenziale. Senza entrare nei dettagli, questo aspetto deve essere considerato e, se necessario, sottolineato al momento di ordinare la risonanza magnetica. La reazione allo stress osseo può essere facilmente riconosciuta da un edema del midollo osseo, di solito bilaterale, nell’area della sinfisi e dei rami pubici.
Conclusione
Trattare il dolore all’inguine dell’atleta è senza dubbio un compito difficile per qualsiasi medico, ma anche molto interessante. È meglio risolverlo in squadra, in realtà una cosa molto “sportiva”.
PRATICA GP 2016; 11(8): 4-5
