Il Congresso SGML si chiama ora “Laser & Procedure”. Diverse conferenze si sono occupate di trattamenti non laser. Questi includono la radioterapia per i tumori cutanei maligni o la terapia fotodinamica per le cheratosi attiniche.
“Pensiamo di sapere quasi tutto sulle cheratosi attiniche (AK). Tuttavia, questo non è vero. Siamo ancora soggetti ad alcuni errori, a partire dalla classificazione”, ha spiegato il Prof. Dr. med. Thomas Dirschka, CentroDerm, Wuppertal, a titolo di introduzione. Ad esempio, la classificazione clinica secondo Olsen I-III non è correlata alla classificazione istologica secondo Roewert-Huber (AK I-III). Di conseguenza, non è possibile trarre conclusioni sull’istologia delle lesioni dal loro aspetto clinico [1]. Anche il principio “più alto è il grado istologico dell’AK, più frequente è la transizione al carcinoma invasivo a cellule squamose” non si applica. Soprattutto gli stadi AK I sembrano passare prevalentemente a tali carcinomi [2].
Il punteggio “AKASI
“Il conteggio delle lesioni per la valutazione della gravità è difficile o impossibile, quindi anche in questo caso sono necessari nuovi approcci. Simile al punteggio PASI per la psoriasi, abbiamo sviluppato l’AKASI (‘actinic keratosis area and severity index’) [3]. Divide la testa in quattro regioni: cuoio capelluto, fronte, guancia/orecchio sinistro-destro e mento/naso”. In ogni regione, viene raccolta la percentuale di area colpita da AK e la gravità di tre segni clinici: Distribuzione, eritema e spessore. Esiste una forte correlazione tra l’AKASI e la PGA (Physician Global Assessment), cioè l’AKASI aumenta linearmente con i livelli PGA “leggero”, “moderato”, “pesante” e “molto pesante” ed è in grado di discriminare tra le categorie.
Il nuovo punteggio potrebbe rivelarsi utile negli studi clinici, ma anche nella pratica quotidiana. Soprattutto perché recentemente è stato dimostrato che è associato all’incidenza del carcinoma a cellule squamose [4]: L’AKASI è significativamente più alta nei pazienti con carcinoma a cellule squamose rispetto a quelli con lesioni non invasive. “Quindi questo punteggio dice effettivamente qualcosa”, ha riassunto il relatore sulla situazione dello studio preliminare.
Trattamento della AK
“Il trattamento su larga scala che utilizza una combinazione di terapie diverse è l’unico approccio che potrà reggere in futuro. La più efficace per il trattamento sul campo è la terapia fotodinamica (PDT)”.
Sebbene la PDT con la sostanza fotosensibilizzante metil 5-amino-4-ossopentanoato (MAL, Metvix®) e la luce rossa ad alta energia dia buoni risultati, presenta anche alcuni svantaggi. Questo include il tempo necessario, cioè tre ore sotto occlusione tra l’applicazione della crema e l’irradiazione (durata totale della procedura circa 4 ore), ma anche reazioni locali più forti e soprattutto il dolore.
“Fortunatamente, esiste un’alternativa efficace con la luce diurna PDT”, ha detto il relatore. Tutte le superfici esposte vengono prima rivestite con una protezione solare (fattore di protezione solare 30 o superiore; solo chimica, non filtri fisici, in quanto questi bloccano parzialmente la luce visibile). Un esempio è la lozione Actinica®. Dopo la rimozione delle croste e delle squame, viene applicato uno strato sottile di Metvix® (la copertura non è necessaria), seguito da una permanenza continua di due ore in piena luce. Il sole non è obbligatorio (temperatura di almeno 10°C) – tuttavia, se piove o c’è la possibilità di pioggia, la PDT diurna non è consigliata. Tra il trattamento e l’esposizione intercorrono al massimo 30 minuti, per evitare un accumulo eccessivo di protoporfirina IX, che a sua volta causerebbe un dolore maggiore quando viene esposto alla luce (la durata totale della procedura è di circa tre ore). Questa è la differenza centrale rispetto alla PDT a luce rossa: la protoporfirina IX viene continuamente attivata e consecutivamente inattivata nella PDT a luce diurna. L’accumulo e quindi il dolore vengono evitati (scala analogica visiva di 1-2 rispetto a 6-8 con la PDT standard).
“La luce del giorno attiva tutte le bande di protoporfirina IX e penetra in profondità nella pelle per trattare le AK”, ha spiegato il Prof. Dirschka. “Gli studi non mostrano alcuna differenza significativa tra le due varianti di PDT dopo dodici settimane (COMET 1 per l’AK lieve e COMET 2 per l’AK da lieve a moderata). Il Metvix®-Il PDT diurno funziona con il sole o con una copertura totale di nuvole, ma non con la pioggia”. Nonostante tutto questo, l’ovvio svantaggio della variante alla luce del giorno è che può essere presa in considerazione solo in condizioni meteorologiche che consentono una piacevole permanenza di due ore all’aperto. Di solito, si presume che il periodo tra la fine di aprile e la fine di settembre rappresenti le condizioni ottimali. Altrimenti, il soggiorno all’aperto è molto sgradevole, soprattutto per le persone anziane o nei siti AK che di solito sono coperti.
Nel frattempo, esistono anche i cosiddetti simulatori di luce diurna, dove non è più necessario rimanere all’aperto. Tuttavia, la loro convalida è ancora in sospeso.
La panoramica 1 riassume le nuove scoperte di AK.
Radioterapia dermatologica
“Le energie più comunemente utilizzate contro i tumori maligni della pelle sono nell’intervallo 30-50 KV”, afferma il Dr. med. Markus Notter, Lindenhofspital, Berna. L’esempio del carcinoma basocellulare dimostra che la distanza dal tumore visibile durante l’intervento chirurgico può essere considerevole in alcuni casi (fino a 15 mm di distanza di sicurezza) se si vogliono ottenere margini di resezione negativi con una probabilità superiore al 95%. “Considerando che non solo le possibilità di guarigione, ma anche la conservazione o il ripristino dell’aspetto naturale, i costi e la convenienza sono importanti per la decisione terapeutica, la radiazione ha il suo posto giustificato nel trattamento dei tumori cutanei maligni”, ha spiegato il relatore. Classicamente, il cosiddetto ‘triangolo facciale’ rientra nel loro campo di indicazione. Si tratta principalmente di lesioni sul naso, sulla fronte, sulla guancia, ma anche intorno al mento/la zona delle labbra e sulle orecchie.
Per la radioterapia sono necessarie diverse sedute. Questo perché le cellule normali si dividono più lentamente e recuperano meglio quando le radiazioni vengono suddivise in tante piccole dosi individuali (frazionamento). Le cellule maligne, invece, si dividono rapidamente e reagiscono in modo sensibile a ciascuna delle dosi di radiazioni frazionate. Il frazionamento consigliato dipende dal diametro, dal tipo di tumore, dalla localizzazione, dalle circostanze e dall’età del paziente. “In genere, da dieci a dodici sedute di 5 Gy tre volte alla settimana danno i risultati migliori (e più gradevoli dal punto di vista estetico) – ma non con le lesioni più grandi. In questo caso, ad esempio, si possono utilizzare 12-15 sessioni di 4 Gy tre volte alla settimana. Per le lesioni più piccole, sono ipotizzabili da tre a cinque sessioni di 8 Gy una volta alla settimana”, ha osservato il relatore. In ogni caso, deve aspettarsi circa cinque settimane di terapia. I pazienti anziani e senili con difficoltà di trasporto richiedono un piano di trattamento individuale.
“Secondo la letteratura, i tassi di controllo del carcinoma basocellulare con la radioterapia si aggirano intorno al 95% o più. Le recidive vanno un po’ peggio. Questo con risultati estetici per lo più eccellenti”, afferma il Dr. Notter. “Naturalmente, una scelta adeguata della terapia richiede una discussione in seno alla commissione tumori, dove possono essere discusse tutte le opzioni di trattamento per il singolo caso, nonché un’attenta educazione del paziente sugli effetti collaterali della radioterapia”. Oggi, questi includono principalmente problemi acuti come la demarcazione e la necrosi del tumore, il sanguinamento, la formazione di ferite e la formazione di croste, ma anche effetti collaterali cronici come la depigmentazione, l’atrofia e la teleangectasia.
La tabella 1 mostra una panoramica della chirurgia e della radioterapia per i tumori cutanei maligni.
“Nelle malattie benigne della pelle, la radioterapia ha già un effetto analgesico e antinfiammatorio alle dosi più basse. Tuttavia, in questo caso ha un’esistenza da ‘Cenerentola’ ancora più grande rispetto alle lesioni maligne”, ha spiegato il Dr. Notter. I danni somatici non sono prevedibili a dosi così basse. Per prevenire i danni genetici, tuttavia, è necessaria una protezione gonadica. Il problema più attuale è probabilmente l’induzione del tumore (tumori solidi, leucemie). “Tuttavia, il rischio deve essere messo in prospettiva: Può essere paragonato a 2,5 mSv di radiazioni ionizzanti, per esempio, con il rischio di un incidente durante la guida di 1000 km, o con il rischio di inquinamento atmosferico durante un soggiorno di 50 giorni a New York, o per un incidente durante un volo di 62.500 km in aereo. La radioterapia può quindi essere un’opzione anche per alcune malattie cutanee non maligne, con conseguenze a volte gravi o addirittura con pericolo di vita (con il know-how appropriato)”.
Fonte: SGML 18 Laser & Procedure, 18 gennaio 2018, Zurigo
Letteratura:
- Schmitz L, et al: Cheratosi attinica: correlazione tra i sistemi di classificazione clinica e istologica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016 Aug; 30(8): 1303-1307.
- Fernández-Figueras MT, et al: La cheratosi attinica con cellule basali atipiche (AK I) è la lesione più comune associata al carcinoma invasivo a cellule squamose della pelle. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 May; 29(5): 991-997.
- Dirschka T, et al: Un sistema di punteggio proposto per valutare la gravità della cheratosi attinica sulla testa: indice di area e gravità della cheratosi attinica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Aug; 31(8): 1295-1302.
- Schmitz L, et al: L’indice di area e gravità della cheratosi attinica (AKASI) è associato all’incidenza del carcinoma a cellule squamose. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Nov 8. DOI: 10.1111/jdv.14682. [Epub ahead of print].
PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(1): 33-35
