In occasione del primo Swiss Live-Workshop Chemical Peeling a Muttenz, i partecipanti hanno appreso per due giorni le informazioni, i suggerimenti e i trucchi più importanti nel campo del peeling chimico superficiale, medio e profondo. Questo includeva conferenze di rinomati esperti del settore, come il dermatologo tedesco Dr. med. Luitgard G. Wiest o l’esperto locale, presidente del workshop e presidente della SGEDS Dr. med. Oliver Ph. Kreyden. Il programma è stato completato da peeling dal vivo con TCA 35% e fenolo.
La “grande dama del peeling”, il Dr. med. Luitgard G. Wiest, dermatologo di Monaco di Baviera con molti anni di esperienza pratica in questo campo, ha spiegato ai partecipanti in cosa consiste il peeling chimico. “È una delle prime cinque procedure non chirurgiche, insieme a botulino, acido ialuronico, depilazione laser e microdermoabrasione. In linea di principio, esiste un’ampia gamma di soluzioni di peeling per il trattamento individuale di innumerevoli indicazioni. Queste soluzioni hanno una lunga durata di conservazione a temperatura ambiente. I costi sono quindi solo per i materiali, altrimenti non è necessario alcun investimento. La tecnica e l’applicazione nella pratica sono standardizzate e portano a risultati affidabili; è possibile una combinazione con le altre tecniche appena menzionate”.
Diverse profondità di esfoliazione
Nel peeling chimico, l’epidermide e il derma vengono danneggiati in modo controllato dalle soluzioni di peeling, cioè avviene un’esfoliazione controllabile con una successiva rigenerazione dermoepidermica (neosintesi di collagene nel derma). Classicamente, si distingue tra peeling superficiale, medio-profondo e profondo. La profondità da raggiungere dipende dagli agenti chimici utilizzati, dal metodo di applicazione e dalla composizione della formulazione. La forma a media profondità penetra nel derma papillare e nello strato reticolare superiore, quella profonda nel derma reticolare medio. Per selezionare la procedura di peeling appropriata, bisogna conoscere bene le sostanze peeling e la loro concentrazione, cioè la profondità di penetrazione della soluzione deve corrispondere alla profondità del difetto cutaneo. Secondo il Dr. Wiest, bisogna osservare le cinque P (paziente, piano, sostanza peeling, prevenzione, esperienza pratica).
“Il paziente ideale per un peeling chimico medio e profondo ha la pelle chiara, i capelli biondi o rossi e gli occhi azzurri”, ha riassunto il dottor Wiest, “È anche molto importante che il paziente segua meticolosamente le istruzioni”.
Una buona pianificazione comprende la consulenza e la decisione corretta su quale buccia è adatta per quale indicazione.
Le indicazioni per i peeling superficiali in cui la profondità si estende allo strato papillare superiore sono l’acne, i danni UV incipienti, la rosacea, l’iperpigmentazione, la follicolite e la cheratosi pilare. Vengono utilizzati gli alfaidrossiacidi (AHA), l’acido salicilico (SA), l’acido piruvico (PA) e l’acido tricloroacetico (TCA, 15-35%), il più comunemente usato. I peeling superficiali (tutti quelli citati, tranne il TCA) hanno esclusivamente un effetto di ringiovanimento e mostrano un miglioramento dell’aspetto della pelle soprattutto dopo applicazioni multiple. Inoltre, poiché i meccanismi d’azione sono diversi (gli acidi della frutta, ecc. agiscono per irritazione abbassando il pH della pelle, il TCA agisce precipitando le proteine), i diversi principi attivi non possono essere equiparati. Una cosa è certa: il TCA 15%, soprattutto in combinazione con Jessner, può dare ottimi risultati anche per le indicazioni sopra elencate. La combinazione di peeling con soluzioni diverse nella stessa area del viso, ad esempio la soluzione Jessner con TCA, aumenta la profondità d’azione. Gli effetti estetici sono la riduzione dell’atipia cellulare e degli spostamenti di pigmento e la formazione di un’epidermide compatta, liscia e brillante.
Le indicazioni per un peeling medio-profondo sono rughe sottili, cicatrici da acne poco profonde, perdita di elasticità, danni UV superficiali e iperpigmentazione. Si utilizzano, ad esempio, peeling combinati di Jessner e TCA 35%, TCA 35-50% o fenolo 88%. Un pre-trattamento con acido vitaminico A, acido glicolico e idrochinone è obbligatorio quattro settimane prima del peeling. In alcuni casi selezionati, si raccomanda un trattamento delle aree mimiche con la tossina botulinica A (BTX-A) due settimane prima.
Le indicazioni per il peeling profondo sono le cicatrici profonde da acne, il fotoinvecchiamento avanzato e le cheratosi attiniche. Le controindicazioni sono la formazione di cheloidi, i retinoidi negli ultimi sei mesi, il tipo di pelle Fitzpatrick IV-VI, la gravidanza e l’allattamento. Spesso viene utilizzata la soluzione Baker/Gordon, che contiene, tra l’altro, il 50% di fenolo e il 2,2% di olio di croton. L’olio di croton è fondamentale per l’effetto profondo. Durante il peeling profondo, è fondamentale controllare gli effetti tossici sistemici su fegato, reni e cuore, oltre alla profilassi dell’herpes e alla buona gestione della guarigione delle ferite. La Tabella 1 riassume la tecnica specifica per il peeling completo del viso con il fenolo.
Questo e un peeling completo del viso con TCA 35% sono stati eseguiti dal vivo durante il workshop (Fig. 1a-1d).
Il gelo
“Sog. I peeling di mezzogiorno sono molto superficiali, non c’è gelo, quindi le persone trattate di solito sono di nuovo socialmente in forma dopo poche ore. Anche i peeling del fine settimana con Jessner e TCA al 15 o 20% non causano alcuna perdita di ore lavorative. Il peeling viene effettuato il giovedì, il venerdì gli effetti possono essere ancora elaborati e il sabato e la domenica inizia il peeling, che si conclude in gran parte entro il lunedì. L’eritema viene poi coperto con il trucco”. Il gelo menzionato è una colorazione biancastra dopo l’applicazione della soluzione di peeling, che è causata dalla precipitazione delle proteine epidermiche e dermiche. La profondità dell’esposizione si riflette anche nel gelo (tab. 2). Inoltre, dipende dal pretrattamento, ad esempio con una crema agli acidi AHA.
Buona educazione del paziente
“L’indicazione corretta e un’ottima educazione del paziente sono importanti per ottenere un buon risultato. Questo a sua volta richiede una grande esperienza nel trattare le sostanze peeling in generale e nel trattare i pazienti estetici in particolare”, afferma Oliver Ph. Kreyden, MD, presidente del workshop e presidente della SGEDS. È necessario fare un’anamnesi dettagliata e fare una diagnosi basata sulla gravità del danno cutaneo, sul tipo di pelle Fitzpatrick e sull’area da trattare. A questo punto si deve elaborare un piano di trattamento preciso e informare il paziente sui dettagli, ma soprattutto sui possibili effetti collaterali e complicazioni (tab. 3).
Cose da affrontare in ogni caso prima di un peeling TCA: La profilassi dell’herpes, il pre-trattamento (pre-peel), la gestione del dolore, la tempistica, il post-trattamento, i possibili effetti collaterali, le complicanze e la loro gestione, e la collaborazione tra paziente e medico. Bisogna essere preparati al fatto che le reazioni delle persone trattate dopo un peeling chimico possono essere gravi. Pertanto, non si tratta solo dell’indicazione corretta, ma anche di una valutazione esatta del fatto che il paziente, e incidentalmente anche se stessi, siano pronti per questo”. Le condizioni ottimali per un peeling chimico sono: Se l’indicazione è corretta, il medico è sicuro che il trattamento avrà successo, il paziente attende con ansia il trattamento (soprattutto il risultato) e si fida del medico curante. Le aspettative irrealistiche del paziente o i problemi precedenti con altri medici sono insidiosi. Soprattutto con i clienti che non sono disposti a trasformarsi in pazienti (ad esempio, i VIP), bisogna fare attenzione e, nella migliore delle ipotesi, astenersi da questo tipo di trattamento.
“Spesso sentiamo dire che gli stessi risultati possono essere ottenuti con una procedura classica come il laser. Tuttavia, va detto che i laser non solo sono molto costosi da acquistare e mantenere, ma richiedono anche una lunga curva di apprendimento e possono comportare molteplici complicazioni, come ustioni, ipo- e iperpigmentazione o perdita di capelli nell’area trattata. Inoltre, l’indicazione è limitata e di solito sono necessarie diverse sedute. Tutto questo con effetti meno buoni e soprattutto meno duraturi rispetto al peeling chimico. In questo caso, diventano ancora più importanti i fattori di accompagnamento che, se conosciuti, possono essere facilmente controllati: Oltre alle informazioni e alla preparazione di cui sopra, non bisogna sottovalutare i tempi prima e dopo la terapia. La gestione dello stress fisico e psicologico richiede tempo”, ha riassunto il dottor Kreyden.
Cura successiva
Il trattamento post-intervento a casa comprende la profilassi con valaciclovir 2× 500 mg per cinque giorni. Per ridurre il gonfiore, i pazienti devono dormire con la testa sollevata e possono usare farmaci antinfiammatori non steroidei per i primi giorni. Inoltre, è utile il raffreddamento con maschere di ghiaccio e quattro-cinque impacchi al giorno (o un cucchiaio di sale in un litro d’acqua più due cucchiai di aceto o tre bustine di tè in un litro d’acqua con dieci minuti di infusione). L’idratazione della pelle con una crema grassa deve essere effettuata più volte al giorno.
Nello studio sono necessarie anche visite giornaliere, che comprendono le seguenti attività:
- Buste con NaCl
- Pulizia con H2O2 3%
- Rimozione accurata dei brandelli di pelle allentata
- Massaggi con unguenti grassi.
Suggerimenti per i principianti
“Consiglio ai medici che sono alle prime armi con il peeling di iniziare con un solo metodo di peeling, quello superficiale, per migliorare le loro abilità. Inoltre, all’inizio bisogna lavorare con una pressione di applicazione profonda e fare poche passate. In seguito, si può passare ai peeling medio-profondi e profondi, imparando ad aumentare e regolare la pressione e a ottenere il gelo desiderato con diverse passate. È sempre meglio limitare e specializzare prima le proprie competenze, invece di offrire tutto il possibile con una mancanza di competenze. Anche in questo caso, la regola è: qualità anziché quantità”, ha concluso il dottor Kreyden.
Fonte: 1° Swiss Live-Workshop Peeling chimico, 1-2 novembre 2013, Muttenz.
PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(1): 26-29
