La riabilitazione polmonare è una pietra miliare nel trattamento delle malattie polmonari croniche avanzate. Migliora le prestazioni, la qualità della vita e il rischio di ospedalizzazione. Quasi nessun altro farmaco ha un effetto così positivo.
Prendendo come esempio la BPCO, è stato dimostrato che il livello di attività fisica è il più importante predittore di sopravvivenza – prima del FEV1 [1]. Allo stesso modo, conosciamo la relazione tra attività fisica e rischio di esacerbazione [2].
Tuttavia, le persone con malattia polmonare cronica evitano lo sforzo fisico ogni volta che è possibile, il che a sua volta aggrava la dispnea da sforzo attraverso il decondizionamento consecutivo. Questo descrive la cosiddetta spirale respiratoria (Fig. 1). Un circolo vizioso che viene esacerbato dall’ansia e dalla depressione, nonché dal ritiro sociale e che difficilmente può essere interrotto in modo indipendente.
È qui che interviene la riabilitazione polmonare, aiutando le persone insicure ad acquisire maggiore fiducia nel proprio corpo con un programma su misura e quindi a condurre una vita attiva sostenibile.
Indicazioni e base di evidenza: BPCO
Gran parte delle prove sull’efficacia della riabilitazione polmonare riguarda i pazienti con BPCO, che costituiscono anche la maggioranza dei partecipanti.
Mortalità e ricoveri: nel 2011, una revisione Cochrane di nove studi ha mostrato un beneficio impressionante sia in termini di mortalità (NNT 6) che di riospedalizzazioni (NNT 4) per la riabilitazione polmonare dopo un’esacerbazione acuta della BPCO [3].
Un aggiornamento degli stessi autori nel 2016, con undici studi aggiuntivi, ha confermato il beneficio. Tuttavia, il risultato è stato meno chiaro, soprattutto per quanto riguarda la mortalità, che può essere in parte spiegata da un’eterogeneità strutturale dei programmi di riabilitazione [4].
Prestazioni fisiche e qualità della vita: una meta-analisi di 65 studi randomizzati controllati con un totale di 3822 pazienti con BPCO avanzata fa luce sulla qualità della vita e sulle prestazioni. La riabilitazione polmonare – sia in regime di ricovero che ambulatoriale – può migliorare significativamente la qualità della vita. Allo stesso tempo, sia la prestazione massima nell’ergometria che la prestazione funzionale nel test del cammino di 6 minuti possono essere aumentate in modo significativo [5].
Indicazioni e base di evidenza: Altre malattie polmonari
Malattia polmonare interstiziale: È inoltre ben documentato che la riabilitazione polmonare per la malattia polmonare interstiziale migliora la qualità della vita e la capacità funzionale. L’effetto può essere dimostrato in tutti i sottogruppi, nonostante l’eterogeneità del modello di malattia, ma diminuisce con la gravità della malattia [6].
Asma: l’allenamento fisico regolare è importante anche nell’asma bronchiale, perché oltre a un aumento significativo della qualità di vita, si possono migliorare i giorni liberi da sintomi, nonché l’ansia e la depressione [7]. Per l’asma stabile, i consigli sull’attività fisica regolare, ad esempio in palestra, sono di solito sufficienti. Tuttavia, non è raro che le persone lievemente colpite siano così insicure da rendere necessaria una terapia di formazione medica per colmare il divario verso la formazione indipendente. Nei casi gravi o instabili, si raccomanda un’assistenza strutturata e completa nel contesto della riabilitazione polmonare.
Carcinoma del bronco: con una riabilitazione preoperatoria intensiva da due a quattro settimane, i pazienti con carcinoma del bronco che sono principalmente inoperabili possono essere portati a uno stato operabile (misurato dal VO2 max). Nel post-operatorio, le prestazioni, la dispnea e l’affaticamento possono essere migliorati. Accompagnando la chemioterapia – a condizione che l’aderenza non sia troppo limitata dagli effetti collaterali – ci si può aspettare un miglioramento dei sintomi e una conservazione delle prestazioni [8].
Requisiti
Una terapia farmacologica ottimizzata è un prerequisito per il miglior successo riabilitativo possibile. Anche le comorbidità come l’osteoporosi, le malattie cardiovascolari o i problemi ortopedici limitanti devono essere sistematicamente registrate e trattate in anticipo.
Selezione dei pazienti: la riabilitazione polmonare nei pazienti con BPCO è indicata a partire dalla classe di rischio B secondo GOLD e può essere iniziata sia nell’intervallo stabile che in seguito a un’esacerbazione acuta. Per altre malattie polmonari croniche, la riabilitazione polmonare è utile quando la malattia comporta una riduzione della qualità di vita.
La gravità della malattia di base, le comorbidità, i problemi psicosociali, un lungo viaggio e il fumo attivo sono fattori di rischio per l’abbandono della riabilitazione. Tuttavia, l’esperienza ha dimostrato che nessuno di questi criteri è in grado di prevedere l’aderenza in modo abbastanza affidabile da giustificare l’esclusione primaria. Nonostante le condizioni sfavorevoli, spesso registriamo sviluppi sorprendentemente positivi, che hanno anche un effetto motivante su tutto il team. Vale quindi la pena di iscrivere i pazienti in modo molto generoso a un programma, ma di accettare in cambio occasionali interruzioni.
Controindicazioni: La riabilitazione polmonare è controindicata nelle malattie cardiovascolari instabili. Ma anche problemi ortopedici invalidanti o una disponibilità a collaborare molto limitata possono occasionalmente portare all’esclusione.
Valutazioni: per una pianificazione ottimale dell’allenamento e per escludere l’ischemia cardiaca indotta dall’esercizio, è necessario eseguire l’ergometria all’inizio e la spiroergometria se ci sono domande specifiche. Si raccomanda anche un questionario per valutare l’ansia e la depressione, come l’HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), almeno inizialmente. Il test del cammino di 6 minuti è standard per il monitoraggio delle prestazioni fisiche. Nel frattempo, anche il test di 1 minuto da seduto a in piedi (STS) è comune e facile da eseguire. Il test del ciclo a carico costante è anche scientificamente affidabile e facilmente riproducibile. Il Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) si è affermato in Svizzera come questionario specifico per la malattia per registrare e monitorare la qualità della vita.
Impostazione
Ambulatorio vs. ricovero: se possibile, si dovrebbe puntare su un ambiente ambulatoriale , perché l’allenamento vicino alla vita quotidiana facilita la transizione a uno stile di vita attivo a lungo termine. Inoltre, l’attuazione ambulatoriale della riabilitazione, con una durata del programma di dodici settimane, consente un accumulo di allenamento ottimale – sappiamo dagli studi che l’aumento delle prestazioni si placa successivamente. Dal punto di vista della fisiologia dell’esercizio, si consigliano almeno due, preferibilmente tre sessioni di allenamento a settimana.
Una mobilità fortemente limitata è indicativa di un ricovero ospedaliero, sia per la gravità della malattia di base che per le comorbidità. Anche le circostanze psicosociali difficili possono essere una ragione per l’opzione di ricovero più costosa. Spesso, subito dopo un programma di ricovero, una continuazione ambulatoriale della riabilitazione polmonare ha senso per le ragioni sopra citate.
Centri accreditati: In Svizzera, i programmi ambulatoriali e di ricovero sono ora offerti a livello nazionale. Un elenco di tutti i centri accreditati si trova sulla homepage della Società Svizzera di Pneumologia (www.pneumo.ch/de/pulmonale-rehabilitation.html).
Programma di riabilitazione
Non esiste una “taglia unica”. Per ottenere il massimo successo e un comportamento di promozione della salute a lungo termine, un programma completo deve essere personalizzato in base alle possibilità e alle esigenze di ogni persona e adattato continuamente.
Allenamento di resistenza: un allenamento di resistenza efficace deve avere un dosaggio significativamente più elevato rispetto allo sforzo quotidiano e il paziente deve avvertire una mancanza di respiro da moderata a grave secondo la scala di Borg. Un allenamento di resistenza di questo livello è possibile solo con un’assistenza fisioterapica qualificata e intensiva. Un carico continuo sul cicloergometro per 30 minuti al 60-80% della potenza massima è comune [8]. A seconda delle preferenze personali o, ad esempio, in caso di problemi ortopedici, l’allenamento su tapis roulant è un’alternativa. Spesso i pazienti non sono in grado di fare uno sforzo costante per 30 minuti. In questa situazione, l’interval training ad alta intensità è efficace quanto l’esercizio continuo. Tuttavia, grazie alle fasi di recupero, è meglio tollerato, soprattutto per quanto riguarda la dispnea da sforzo [8].
La camminata nordica una volta alla settimana sul nostro percorso di riabilitazione è molto apprezzata dai nostri partecipanti. Permette una formazione vicina alla vita di tutti i giorni – ad esempio, sul tema del comportamento in pendenza – e allontana la paura di sforzarsi all’aperto anche in condizioni meteorologiche avverse.
Allenamento di forza: gli esercizi di forza causano meno dispnea da sforzo rispetto all’allenamento di resistenza, per cui in questo caso è spesso possibile un aumento maggiore. Sono consigliate da una a tre serie da otto a dodici ripetizioni ciascuna con un’intensità del 60-70% del “massimo di una ripetizione” (peso massimo che può essere spostato con una ripetizione) [8].
Altri aspetti della formazione: In caso di prestazioni gravemente limitate, si possono utilizzare metodi di allenamento alternativi come la stimolazione elettrica neuromuscolare, la vibrazione del corpo intero o l’allenamento eccentrico sul tapis roulant (“camminata in discesa”). L’allenamento dei muscoli inspiratori in aggiunta all’allenamento della resistenza e della forza può essere utile nella BPCO e nella debolezza dei muscoli respiratori inspiratori rilevanti (PI max <60%) [9].
Programma di accompagnamento: la formazione di accompagnamento sulla BPCO rafforza la comprensione della malattia e la responsabilità personale delle persone colpite. In Svizzera, il programma di formazione “Vivere meglio con la BPCO” è ampiamente disponibile. Inoltre, il programma di esercizio fisico deve essere integrato con la cessazione del fumo o la consulenza nutrizionale, se necessario. L’esperienza ha dimostrato che anche una consulenza psicologica non complicata è preziosa, perché la paura associata alla malattia può essere un ostacolo particolare all’allenamento fisico.
Sostenibilità: al termine della riabilitazione polmonare, è necessario pianificare una formazione di follow-up. L’attenzione deve essere rivolta alla praticità e alle preferenze del paziente, al fine di aumentare l’attività fisica a lungo termine e quindi mantenere il successo della riabilitazione polmonare. I programmi di follow-up strutturati facilitano il proseguimento di un’attività fisica regolare, perché spesso le fluttuazioni quotidiane dovute alla malattia rendono difficile mantenere l’autodisciplina per un allenamento indipendente. Per esempio, circa due terzi degli ex partecipanti alla nostra riabilitazione polmonare ambulatoriale spesso frequentano il nostro training di gruppo bisettimanale come autopaganti per anni.
Messaggi da portare a casa
- La riabilitazione polmonare è una pietra miliare nel trattamento delle malattie polmonari croniche avanzate. Dal 2005 è una prestazione obbligatoria dell’assicurazione sanitaria in Svizzera.
- La riabilitazione polmonare è consigliata per la BPCO di classe di rischio B secondo GOLD. Migliora le prestazioni fisiche, la qualità della vita e il rischio di ospedalizzazione. Quasi nessun altro farmaco ha un effetto così positivo.
- L’efficacia della riabilitazione polmonare è stata dimostrata anche per altre malattie polmonari croniche (panoramica 1).
Letteratura:
- Waschki B, et al: L’attività fisica è il più forte predittore di mortalità per tutte le cause nei pazienti con BPCO: uno studio prospettico di coorte. Chest 2011 Aug; 140(2): 331-342.
- Gimeno-Santos E, et al: Determinanti e risultati dell’attività fisica nei pazienti con BPCO: una revisione sistematica. Thorax 2014; 69: 731-739.
- Puhan MA, et al: Riabilitazione polmonare dopo le esacerbazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5; (10): CD005305.
- Puhan MA, et al: Riabilitazione polmonare dopo le esacerbazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dec 8; 12: CD005305.
- Mc Carthy B, et al: Riabilitazione polmonare per la broncopneumopatia cronica ostruttiva. Cochrane Database Syst Rev 2015 Feb 23; (2): CD003793.
- Downman L, et al: L’evidenza dei benefici dell’esercizio fisico nella malattia polmonare interstiziale: uno studio randomizzato controllato. Thorax 2017 Jul; 72(7): 610-619.
- Mendes FA, et al: Effetti dell’allenamento aerobico sulla morbilità psicosociale e sui sintomi nei pazienti con asma: uno studio clinico randomizzato. Chest 2010 Aug; 138(2): 331-337.
- Spruit M, et al: Una dichiarazione ufficiale della American Thoracic Society/European Respiratory Society: Concetti chiave e progressi nella riabilitazione polmonare. Am J Respir Crit Care Med 2013 Oct 15; 188(8): e13-64.
- Gosselink R, et al.: Impatto dell’allenamento dei muscoli inspiratori nei pazienti con BPCO: quali sono le prove? Eur Respir J 2011 Feb; 37(2): 416-425.
PRATICA GP 2017; 12(12): 19-21
