Nella diagnostica funzionale gastrointestinale, come la manometria ad alta risoluzione, sono stati fatti grandi progressi negli ultimi anni. Le nuove tecnologie forniscono una descrizione oggettiva della funzione gastrointestinale e spesso anche una spiegazione dei disturbi del paziente. I risultati dei test hanno spesso un’influenza diretta sulla scelta di misure terapeutiche specifiche. I test aiutano a stabilire una diagnosi. Questo può essere terapeutico, anche se non è (ancora) disponibile un trattamento specifico. I pazienti che conoscono la causa dei loro sintomi possono di solito affrontare meglio la loro situazione.
Nella prima parte di questa revisione, è stata delineata una procedura strutturata per esaminare i pazienti con sintomi gastrointestinali. Nella seconda parte, vengono presentate le possibilità di un chiarimento specialistico dei pazienti in cui non è stato possibile trovare una causa dei sintomi con i chiarimenti di routine.
Disfunzione faringea ed esofagea
Nella disfagia faringea, la videofluoroscopia è l’indagine principale. Permette di visualizzare la struttura e la funzione dell’orofaringe e di identificare eventuali aspirazioni. Se questo esame non è diagnostico, la manometria ad alta risoluzione con impedenza può aiutare a chiarire ulteriormente la disfunzione [26]. Nel caso di problemi di deglutizione esofagea, i nuovi sistemi di catetere e manometria con un massimo di 36 sensori consentono di visualizzare le condizioni di pressione nell’intero esofago senza lacune. Alcuni cateteri possono misurare l’impedenza, in modo da documentare, oltre alla pressione, anche il passaggio del bolo [6,27]. Un risultato importante di questi studi combinati è che la disfagia e altri sintomi esofagei sono raramente causati dalla sola motilità anormale. Le lamentele di solito si verificano solo quando un disturbo della motilità è accompagnato da ritenzione del bolo o da reflusso [27].
La nuova tecnica si traduce in una nuova definizione di disturbi della motilità, che è definita nella “Classificazione di Chicago” [28]. A tal fine, l’esame e la valutazione devono essere eseguiti secondo algoritmi standardizzati. Una novità rispetto alla manometria convenzionale è la definizione di alcuni disturbi della motilità attraverso valori numerici oggettivi, che hanno dimostrato un’elevata concordanza interosservatore e accuratezza diagnostica negli studi [29,30]. La nuova classificazione fa una chiara distinzione tra i disturbi gravi della motilità con un significato clinico indiscutibile e le anomalie che si riscontrano occasionalmente negli individui sani.
Nel primo caso (ad esempio, acalasia, spasmi), è indicato un trattamento mirato. Sulla base della manometria ad alta risoluzione (HRM), si possono distinguere tre sottotipi di acalasia [31]. Questi differiscono in modo significativo per quanto riguarda il successo terapeutico di una miotomia di Heller o di una dilatazione con palloncino pneumatico [31,32]. L’acalasia di tipo 2 risponde bene a entrambe le modalità terapeutiche, meno consistente è il successo terapeutico nell’acalasia di tipo 1 (spesso con dilatazione dell’esofago). La miotomia chirurgica dell’esofago è l’opzione più probabile. Nell’acalasia di tipo 3 (acalasia spastica), questo può essere combinato con la dilatazione della giunzione esofago-gastrica (dilatazione EGJ), con iniezioni di tossina botulinica nell’esofago tubulare come alternativa al massimo. I risultati a lungo termine della miotomia esofagea perorale (POEM), ancora sperimentale, non sono ancora chiari.
Un punto debole dell’attuale protocollo HRM è che, in assenza di una dismotilità grave, non è possibile spiegare la causa dei sintomi. Il motivo è che solo pochi pazienti presentano disfagia durante la deglutizione dell’acqua. In studi recenti, l’HRM (spesso insieme all’impedenza) è stato utilizzato per indagare la complessa funzione esofagea durante l’alimentazione [33,34]. Esaminando la funzione esofagea durante il pasto, è possibile visualizzare la maggior parte dei disturbi sintomatici della motilità (Fig. 1) . In uno studio si è potuto dimostrare che nei pazienti con disfagia dopo la fundoplicatio con un pasto di prova, spesso si poteva rilevare un’ostruzione al deflusso dell’EGJ clinicamente rilevante. La maggior parte di questi pazienti è stata trattata con successo con la dilatazione con palloncino della cuffia fundoplicatio [34]. Un esame HRM prolungato dopo aver mangiato può rivelare la causa dei sintomi di reflusso e di altri sintomi postprandiali. Questo esame è particolarmente importante quando è necessario distinguere tra gli eventi tipici del reflusso e i disturbi comportamentali, ad esempio la sindrome di ruminazione o l’eruttazione sopragastrica [24].
Malattia da reflusso gastroesofageo
Nei Paesi europei, il 5-15% della popolazione riferisce di soffrire di bruciore di stomaco o di altri disturbi gastrici almeno due o tre volte alla settimana [1]. La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) viene diagnosticata in base ai sintomi e all’endoscopia [35]. Se i sintomi rispondono male agli inibitori della pompa protonica (PPI) ad alto dosaggio, la moderna diagnostica funzionale può essere utilizzata per fare una diagnosi differenziale differenziata e clinicamente rilevante. Un algoritmo di gestione per i pazienti refrattari, basato sulle linee guida della Società tedesca di gastroenterologia, è mostrato nella figura 2.
Le lesioni della mucosa dell’esofago, accertate per via endoscopica, consentono di diagnosticare la malattia da reflusso erosiva o, nel migliore dei casi, l’esofago di Barrett. La malattia da reflusso non erosiva (NERD) è definita come una malattia da reflusso senza una lesione rilevabile endoscopicamente. In base a questi criteri, la NERD è la forma più comune di GERD, che rappresenta fino al 70% dei pazienti con i sintomi tipici del reflusso. L’accuratezza con cui si può diagnosticare la GERD in base ai sintomi tipici del reflusso o al miglioramento dei sintomi con gli IPP è limitata. I sintomi tipici – bruciore di stomaco e rigurgito acido – erano presenti solo nel 49% dei pazienti con NERD in uno studio, nei quali la malattia da reflusso è stata confermata dalla pH-metria BRAVO a 48 ore. Al contrario, fino al 23% dei pazienti con sintomi classici di reflusso non ha una malattia da reflusso provata dal pH-metrico [36]. Questa percentuale è ancora più alta (fino al 75%) nei pazienti con sintomi di reflusso atipici, come dolore epigastrico, tosse cronica o altri disturbi alla gola [37]. Questi fatti dimostrano chiaramente che solo le misurazioni fisiologiche oggettive possono distinguere i pazienti con GERD da quelli con disturbi gastrointestinali funzionali.
Formalmente, la GERD dovrebbe essere diagnosticata utilizzando la pH-metria o l’analisi combinata dell’impedenza intraluminale e la pH-metria (MII-pH). Per ottimizzare la sensibilità diagnostica degli esami, questi dovrebbero essere eseguiti senza l’assunzione di farmaci PPI [38]. Il vantaggio dell’analisi combinata con l’impedenza permette di rilevare non solo il reflusso acido, ma anche il cosiddetto reflusso non acido. Nei pazienti che hanno sintomi persistenti con PPI, il reflusso non acido causa fino al 50% dei sintomi tipici del reflusso e il 25% dei sintomi atipici (tosse) [37,39]. L’analisi dell’impedenza consente anche di rilevare il movimento dell’aria nell’esofago. Questo permette una diagnosi oggettiva di aerofagia o di rutto sopra-gastrico, anche se la pH-metria è negativa [40].
In circa il 10% dei pazienti, l’esame esofageo con catetere non può essere eseguito a causa di un’intolleranza. Circa lo stesso numero di pazienti non può mangiare, lavorare o dormire come di consueto durante l’esame a causa del disagio locale, per cui l’esame spesso fornisce risultati falsi negativi. In queste situazioni, la pH-metria wireless (BRAVO) è una buona alternativa [41]. Un altro vantaggio dei sistemi senza catetere è la possibilità di prolungare l’esame fino a 96 ore. Questo aumenta la probabilità di dimostrare qualsiasi relazione tra eventi di reflusso e sintomi [42].
Nei pazienti con sintomi di reflusso ed esposizione patologica all’acido nell’esofago, la diagnosi di NERD è chiara. Un’associazione positiva di sintomi ed episodi di reflusso acido o non acido (anche senza esposizione patologica all’acido) porta alla diagnosi di esofago ipersensibile, un’altra forma di NERD. Se è possibile escludere sia il reflusso patologico che un’associazione del reflusso con i sintomi, viene fatta la diagnosi di “bruciore di stomaco funzionale”. Questa distinzione nella classificazione è clinicamente rilevante. Se la diagnosi di GERD è supportata da un reflusso gastro-esofageo patologico o da un’associazione positiva dei sintomi con la pH-metria, i pazienti con NERD o esofago ipersensibile rispondono altrettanto bene alla terapia medica o chirurgica, come i pazienti con malattia da reflusso erosiva [43–46].
Disturbi del tempo di transito intestinale e della digestione
L’anomalia della motilità e della funzione gastrica e intestinale è presente nella gastroparesi, nella dispepsia funzionale e nella sindrome dell’intestino irritabile. La misurazione dello svuotamento gastrico ritardato o accelerato e del tempo di transito dell’intestino tenue mediante la scintigrafia, i test del respiro con C13 o la nuova Smartpillola può essere importante dal punto di vista diagnostico (ad esempio, per la diagnosi di gastroparesi o di sindrome da “dumping gastrico”) [47,48]. Tuttavia, se non si tratta di un quadro clinico distinto, l’associazione dei sintomi con il risultato della determinazione del transito è debole e il risultato non ha alcuna influenza sul concetto di trattamento clinico [49,50]. Altri metodi sofisticati per valutare varie funzioni motorie e sensoriali dell’apparato gastrointestinale (ad esempio, il barostato gastrico, la risonanza magnetica) forniscono informazioni più rilevanti, ma purtroppo non sono disponibili nella pratica clinica [51]. Sono in fase di sviluppo nuovi metodi scintigrafici che registrano il riempimento gastrico (accomodazione) e misurano lo svuotamento gastrico con una valutazione simultanea dei sintomi [52].
I test del respiro basati sull’idrogeno sono spesso utilizzati per documentare il malassorbimento di lattosio o fruttosio. A causa della fermentazione batterica dei carboidrati non assorbiti o assorbiti in modo insufficiente nell’intestino tenue, nel colon si forma idrogeno. Questo si diffonde molto rapidamente nel sangue e può essere rilevato prontamente nel respiro. Se il contenuto di idrogeno nell’alito aumenta dopo l’ingestione di lattosio o fruttosio e contemporaneamente si verificano i disturbi tipici (flatulenza, crampi addominali, borborigmi, diarrea), la prova di un’intolleranza al lattosio o al fruttosio è certa. I test del respiro al lattulosio o al glucosio possono essere utilizzati per rilevare la sovracrescita batterica nell’intestino tenue. I breath test al lattulosio possono essere utilizzati anche per valutare il tempo di transito orocecale e per dimostrare se nel colon è presente una flora produttrice di idrogeno.
Negli ultimi anni, queste indicazioni sono state messe in discussione a causa delle debolezze intrinseche dei test. I risultati falsi negativi dei breath test si verificano quando mancano i batteri produttori di idrogeno nel cieco (la determinazione simultanea del metano aumenta solo leggermente la sensibilità). Quando si rileva una sovracrescita batterica con il test del lattulosio, non sono rari i risultati falsi positivi a causa dell’elevata variabilità del tempo di transito intestinale [53]. Anche la rilevanza clinica dei risultati di questi studi è controversa. Fino a 20 g di lattosio (400 ml di latte) sono spesso ben tollerati dai soggetti sani, anche se c’è un deficit genetico di lattasi [54]. I pazienti che reagiscono in modo eccessivo a piccole quantità di lattosio di solito soffrono di sindrome dell’intestino irritabile e reagiscono anche al fruttosio e ad altri carboidrati e polisaccaridi fermentabili (FODMAPs).
Un ulteriore sviluppo del breath test al lattulosio/FODMAP è la combinazione con una scintigrafia. In questo caso, il lattulosio viene marcato radioattivamente e, oltre a determinare l’idrogeno nel respiro, viene scattata un’immagine scintigrafica dell’addome a intervalli regolari. Il movimento del lattulosio attraverso il tratto gastrointestinale diventa così visibile. Questo metodo migliora la specificità e la sensibilità del test e allo stesso tempo permette di associare i sintomi intestinali alla fermentazione e alla localizzazione di un’eventuale sovracrescita batterica [53].
Un’altra applicazione del breath test al 13C è la diagnosi o il controllo dell’eradicazione dell’Helicobacter pylori. Dopo la somministrazione di urea marcata con 13C, le ureasi dell’Helicobacter pylori formano 13CO2, il cui aumento nel respiro indica una colonizzazione dello stomaco con questi batteri. La sensibilità e la specificità sono eccellenti e sostituiscono le procedure istologiche. Pertanto, il breath test al 13C può essere ben utilizzato per rilevare l’infezione da Helicobacter pylori in assenza di un’indicazione per l’endoscopia [55]. Il fattore più importante che influenza la validità del test è il pH dello stomaco. Pertanto, se possibile, la terapia con PPI deve essere sospesa almeno sette giorni prima di un breath test dell’Helicobacter pylori programmato.
Disfunzione ano-rettale
L’apparato di continenza, costituito dal retto e dagli sfinteri anali, è un sistema di organi complesso che, in interazione con il pavimento pelvico, consente la defecazione e la continenza fecale. La disfunzione anale è comune, soprattutto nelle donne dopo un parto vaginale e nelle persone anziane, anche se molti pazienti non ne parlano per vergogna. L’incontinenza fecale, in particolare, spesso non viene segnalata, a meno che il medico non la richieda espressamente. I questionari standardizzati e il “Bristol Stool Score” possono fornire un buon aiuto. È importante un’anamnesi accurata, soprattutto per quanto riguarda domande su interventi chirurgici addominali e ginecologici, farmaci (oppioidi, lassativi), parti vaginali e consistenza e frequenza delle feci.
Le principali indicazioni per la diagnostica della funzione ano-rettale sono l’incontinenza fecale, lo stimolo frequente alla defecazione, la stitichezza refrattaria alla terapia e i disturbi della defecazione. Per la valutazione clinica di questi disturbi, è importante l’uso combinato di diversi metodi di esame, come l’ecografia endoanale, la manometria anale, la misurazione del barostato rettale e la risonanza magnetica-defecografia [56]. La moderna manometria anale ad alta risoluzione può mostrare la funzione dello sfintere interno ed esterno in modo più preciso e affidabile rispetto alla manometria convenzionale [57]. Nei pazienti con problemi di continenza, la manometria anale viene combinata con l’ecografia endoanale, in modo da poter valutare anche la struttura dello sfintere anale (Fig. 3). Questi esami possono fornire indizi importanti sull’eziologia dell’incontinenza fecale passiva, attiva (da urgenza) o combinata. Si può registrare anche un disturbo funzionale della defecazione nel senso di una defecazione dissinergica (ad esempio, contrazioni paradossali). La misurazione del barostato rettale, solitamente eseguita nella stessa seduta della manometria anale, fornisce informazioni sulla distensibilità e sulla capacità del serbatoio rettale e sulla sensibilità del retto [57]. Per esempio, i pazienti con un volume rettale ridotto e una bassa sensibilità possono avere difficoltà a mantenere la continenza anche con una funzione sfinterica normale.
Il risultato di questi test di solito porta a un trattamento razionale dell’incontinenza. La fisioterapia specializzata con biofeedback è molto efficace nei pazienti con uno sfintere intatto che non riescono a mantenere la pressione di serraggio per periodi prolungati, e anche nei pazienti con incontinenza da urgenza dovuta a ipersensibilità viscerale [58,59]. Tuttavia, questa forma di trattamento è poco utile nel caso di patologie che non possono essere migliorate con l’allenamento (ad esempio, nel caso di insufficienza dello sfintere interno o di percezione rettale gravemente disturbata) [59]. La ricostruzione chirurgica dello sfintere anale è solitamente utile solo nei pazienti con una debole pressione di serraggio dovuta a una lacerazione più ampia dello sfintere esterno. In situazioni particolari, può essere utile l’impianto di un pacemaker per la neurostimolazione sacrale.
Il test di espulsione del palloncino, in cui si chiede ai pazienti di espellere un palloncino riempito di aria o di acqua entro un minuto, fornisce ulteriori indizi sulla presenza di un disturbo funzionale o strutturale della minzione [60]. Per i disturbi della defecazione causati dalla dissinergia del pavimento pelvico, il trattamento di biofeedback è efficace [61]. Se la manometria anale ad alta risoluzione e gli esami rettali sono irrilevanti e si sospetta una causa strutturale della disfunzione della minzione, la defecografia con risonanza magnetica può essere di ulteriore aiuto [62]. Se questo mostra un rettocele retinico con intussuscezione o un grave decorso del pavimento pelvico, deve essere discussa la riparazione chirurgica.
Se non è possibile rilevare alcuna patologia ano-rettale e la cosiddetta “stipsi da transito lento” è una possibile diagnosi differenziale, è utile la determinazione del tempo di transito (marcatori radiodensi o scintigrafia). In questo caso, la terapia consiste nell’intensificare le misure lassative o la terapia procinetica. Se anche il tempo di transito è normale, la diagnosi più probabile è la sindrome dell’intestino irritabile o la percezione disturbata dell’ano-retto. In questi casi, c’è spesso un problema psicosociale, purtroppo spesso anche un abuso mentale o sessuale. Questo dovrebbe essere richiesto.
Conclusione
I sintomi causati da un’anomalia della motilità e della funzione gastrointestinale sono comuni. La presentazione molto aspecifica dei disturbi, la mancanza di una diagnosi definitiva mediante endoscopia e altri esami, la coesistenza di fattori psicosociali e spesso la mancanza di opzioni terapeutiche specifiche rendono la gestione di queste cosiddette malattie funzionali gastrointestinali molto difficile. Nella valutazione iniziale di questi pazienti, si deve escludere una malattia pericolosa per la vita e decidere se sono necessarie ulteriori indagini o se non è possibile effettuare una prova di terapia empirica. In passato, l’importanza del laboratorio funzionale per la diagnosi e la pianificazione della terapia delle malattie funzionali era piuttosto bassa. I nuovi sviluppi tecnici, come la manometria ad alta risoluzione, hanno portato sia a una migliore comprensione della fisiopatologia dei disturbi gastrointestinali, sia a nuove classificazioni oggettive dei disturbi della motilità. I risultati di questi test hanno spesso un’influenza diretta sulla scelta di misure terapeutiche specifiche. Una diagnosi definitiva può essere di per sé terapeutica, anche se non è (ancora) disponibile un trattamento specifico. I pazienti che conoscono la causa dei loro sintomi sono più soddisfatti, riescono a gestire meglio la loro situazione e si recano dal medico di famiglia o dal gastroenterologo molto meno spesso rispetto ai pazienti che non hanno questa conoscenza [64].
Bibliografia dell’editore
PRATICA GP 2015; 10(12): 32-36
