Introduzione: La distinzione clinica tra un ictus e una crisi epilettica non è sempre facile nella situazione di emergenza. Tuttavia, la distinzione tra questi due quadri clinici è molto importante per l’indicazione della terapia trombolitica. Così si chiama. I segni precoci di ischemia possono spesso essere rilevati dalla TAC nelle prime ore dopo un ictus. Tuttavia, se questi mancano e i sintomi clinici non sono chiari, la TAC di perfusione può fornire ulteriori informazioni. Questo esame serve a differenziare il tessuto cerebrale irreversibilmente danneggiato, il cosiddetto “nucleo dell’infarto”, dal tessuto cerebrale potenzialmente ancora salvabile e a bassa perfusione, la cosiddetta “penombra”.
Caso clin ico: Il paziente di 79 anni è stato indirizzato a noi come caso di emergenza nel Dipartimento Centrale di Emergenza con un esordio acuto di un disturbo della coscienza e di afasia globale. Al momento del ricovero, il paziente appariva vigile ma non rispondeva alle sollecitazioni o alle domande. Il linguaggio spontaneo era chiaramente ridotto, il paziente pronunciava solo “sì” e “no”. I movimenti di masticazione sono apparsi per un breve periodo. Tutte le estremità si muovevano spontaneamente. C’era un sospetto diagnostico di infarto cerebrale ischemico o emorragia intracerebrale. A causa dei movimenti di masticazione e di schiacciamento, che sembravano essere automatismi orofacciali, pensavamo ancora a un evento epilettico nel senso di una crisi discognitiva o di un epilessia di stato focale con sintomi persistenti. Nell’anamnesi vanno menzionate la sindrome metabolica e l’emocromatosi ereditaria con flebotomia eseguita l’ultima volta nel 2008.
Imaging: abbiamo eseguito una tomografia computerizzata cranica con angiografia TC dei vasi extracranici e intracranici, che non ha mostrato alcuna emorragia, nessuna ischemia demarcante e nemmeno un’occlusione dei vasi o un’occlusione dei vasi intracranici. -stenosi. Poiché la trombolisi sistemica è stata presa in considerazione a causa dell’insorgenza chiaramente identificabile dei sintomi e in assenza di controindicazioni, abbiamo eseguito una TAC di perfusione per un’ulteriore differenziazione nel caso di un sospetto evento epilettico, che ha mostrato un’iperperfusione focale del terzo posteriore dell’area stromale mediastinica a sinistra e potrebbe essere interpretata in termini di un focus epilettogeno. (Fig. 1).
Corso: Abbiamo poi somministrato 2 mg di lorazepam per via endovenosa e una breve infusione con un totale di 2000 mg di levetiracetam. L’elettroencefalogramma derivato simultaneamente ha confermato il sospetto di un evento epilettico con l’evidenza di un cambiamento generale moderatamente grave e di “onde lente acute” ritmiche (2-3/s) con “onde spike” incorporate sull’emisfero sinistro, nel senso di uno stato epilettico (fig. 2) .
Già il giorno successivo, la paziente mostrava una coscienza chiara con un’afasia mista ancora presente ma in regressione. La risonanza magnetica cranica ha mostrato alterazioni del segnale nell’ippocampo sinistro, ben compatibili con l’edema cellulare nel contesto dell’epilessia di stato. Nel corso della degenza, la terapia anticonvulsiva con levetiracetam 2×500 mg/die non ha mostrato alcuna recidiva di crisi epilettiche e l’afasia mista è completamente regredita.
Discussione : Con la misurazione tomografica computerizzata della perfusione cerebrale, è possibile misurare quantitativamente il flusso sanguigno cerebrale (CBF), il volume sanguigno cerebrale (CBV) e il tempo di transito del mezzo di contrasto nel cervello (MTT, “mean-transit-time” o TTP, “time-to-peak”). I pazienti con ictus di solito mostrano un flusso sanguigno cerebrale ridotto (CBF) e un aumento prolungato del contrasto (TTP). Il nucleo dell’infarto mostra anche un volume sanguigno cerebrale (CBV) ridotto, mentre il tessuto non ancora irreversibilmente danneggiato, la penombra, mostra un aumento del volume sanguigno cerebrale.
I pazienti con un attacco epilettico, invece, mostrano un’iperperfusione con un aumento della CBV o un aumento della CBF e un TTP ridotto sulla TC di perfusione.
Nei casi in cui non è clinicamente possibile distinguere con certezza tra un ictus e una crisi epilettica o uno stato epilettico, la TAC di perfusione fornisce ulteriori informazioni, soprattutto per quanto riguarda l’indicazione della terapia trombolitica.
Nel caso in questione, è stato quindi individuato un cosiddetto ictus mimico e il paziente è stato sottoposto rapidamente a una terapia adeguata.
Jessica Müller-Westermann, MD
Anita Prochnicki
Johannes Weber, MD
Letteratura:
- Hedna VS, et al: Crisi epilettica che imita l’ictus: ruolo della TC di perfusione. J Clin Imging Sci 2012; 2: 32.
- Rother J, et al: TC e RM nella diagnosi di ictus acuto e il loro ruolo nella trombolisi. Thromb Res 2001; 103; 125-133.
- Reith J, et al: Crisi epilettiche nell’ictus acuto: predittori e significato prognostico. Lo Studio sull’ictus di Copenhagen. Stroke 1997; 28: 1585-1589.
InFo Neurologia & Psichiatria 2013; 11(6): 42-43
