I medici del Dipartimento di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale Universitario di Giessen e Marburgo si stavano occupando di un paziente di 16 anni con una rinosinusite cronica particolarmente pronunciata con polipi nasali (CRScNP) con comorbidità di asma bronchiale e NERD. La presentazione è stata per anosmia e ostruzione nasale bilaterale con poliposi nasi dislocata.
In passato, l’adolescente aveva già subito quattro interventi al seno mascellare, l’ultimo dei quali all’età di 13 anni. Tuttavia, pochi mesi dopo l’intervento, si è verificata una marcata recidiva locale, nonostante le terapie locali e sistemiche ripetute con cortisone. Dopo l’assunzione di aspirina, novalgina e ibuprofene, si è verificata un’esacerbazione dell’asma. Clinicamente, era presente una poliposi nasi dislocata su entrambi i lati, che riempiva quasi tutta la cavità nasale.
Un test Sniffin’-Sticks ha mostrato un’anosmia funzionale con un punteggio SDI di 11. L’asma era ben controllata con fluticasone/vilanterolo (test di controllo dell’asma: 22 punti su 25 ). L’ultima imaging sezionale è stato eseguito nel giugno 2017 con l’immagine di una pansinusite poliposa. La fibrosi cistica era già stata esclusa nel 2013 da una diagnosi genetica molecolare.
I medici dell’Ospedale Universitario di Giessen e Marburgo hanno iniziato una terapia con Dupilumab (300 mg in somministrazione sottocutanea bisettimanale) in combinazione con Mometasone spray nasale due volte al giorno (100 μg per narice) nel maggio 2020. La dichiarazione di copertura dei costi da parte della cassa malattia è inizialmente limitata a 6 mesi. Ogni volta che viene effettuata un’iniezione, il paziente viene visitato in clinica per un controllo con la videoendoscopia endonasale.
Miglioramento già dopo 2 settimane
Sia la CRSwP che la NERD spesso comportano un’infiammazione di tipo 2 con eosinofilia e IgE sieriche elevate, che viene mantenuta attraverso il rilascio di IL-4, IL-5 e IL-13 dalle omonime cellule T helper di tipo 2 (Th2) e dalle cellule linfocitarie del sistema immunitario innato (ILC2). Dupilumab blocca il recettore dell’IL-4 e dell’IL-13 e quindi inibisce specificamente la risposta infiammatoria di tipo 2.
Già 2 settimane dopo l’inizio, si è verificata una chiara regressione dei polipi e un miglioramento della respirazione nasale. Durante il decorso, l’entità della poliposi è risultata fluttuante con una chiara diminuzione complessiva dei polipi e una buona respirazione nasale soggettivamente costante. L’olfatto è stato percepito soggettivamente dal paziente come migliorato solo per un breve periodo. Questa sensazione si rifletteva anche nel test Sniffin’-Sticks: con un valore SDI di 20,5, c’era solo iposmia dopo 6 settimane, ma dopo 16 settimane, con un valore SDI di 13, si avvicinava di nuovo al valore iniziale di 11 e peggiorava fino a un’anosmia funzionale. Tuttavia, la qualità di vita del sedicenne (determinata utilizzando il Sinunasal Outcome Test 22, SNOT-22) è migliorata da 25 punti prima del trattamento a 10 punti dopo 8 dosi. L’asma è migliorata soggettivamente già dopo la prima dose di dupilumab, con una maggiore resilienza fisica. Non è più necessario assumere lo spray per le richieste (salbutamolo).
Uso giustificato
In questo caso di CRScNP che non poteva essere controllato con le precedenti opzioni terapeutiche, con risultati localmente gravi, insorgenza insolitamente precoce della malattia, elevata tendenza alla recidiva e NERD, l’uso off-label di dupilumab è giustificato nonostante la giovane età del paziente, spiegano i medici. Dal 2019, dupilumab è stato approvato per il trattamento della CRScNP come terapia aggiuntiva allo spray nasale contenente cortisone, quando non è stato possibile ottenere un controllo sufficiente con la chirurgia e/o la terapia sistemica con cortisone. Questa autorizzazione è limitata agli adulti di età pari o superiore ai 18 anni. Dupilumab è approvato per il trattamento dell’orticaria cronica e dell’asma bronchiale a partire dal 12° anno di vita.
Dopo 16 settimane, c’è già stato un miglioramento significativo nei disturbi con un profilo di rischio basso. Tuttavia, avvertono che resta da vedere se sia possibile una liberazione dai sintomi a lungo termine, dal momento che si osservano già risultati fluttuanti di polipi e olfattivi. La durata della terapia non è attualmente prevedibile; sulla base degli studi di fase III SINUS-24 e SINUS-52, ci si deve aspettare un nuovo aumento delle dimensioni dei polipi dopo l’interruzione. Nel corso, la disattivazione dell’ASA e la chirurgia pansinus di revisione sono possibili in alternativa o in aggiunta alla somministrazione di dupilumab. Non sono disponibili dati sui possibili effetti sinergici delle diverse modalità terapeutiche.
Fonte: Congresso tedesco sulle allergie 2020, Wiesbaden (D)
Letteratura:
- Nastev A, Stuck BA, Pfaar O: Uso off-label di dupilumab nella CRScNP e nella NERD nell’adolescenza. Un case report. Congresso tedesco sulle allergie 2020; P2.06.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2020; 2(4): 31 (pubblicato il 30.11.20, prima della stampa).
PRATICA GP 2020; 15(12): 48
