I pazienti con insufficienza cardiovascolare refrattaria dipendono dal supporto circolatorio meccanico. Quando vengono utilizzati sistemi a breve termine come l’ECMO o l’Impella? In quali casi viene fornita un’assistenza a lungo termine?
Il moderno supporto cardiovascolare meccanico ci permette di offrire ai pazienti con insufficienza cardiovascolare completamente refrattaria concetti terapeutici che dieci anni fa sarebbero stati impensabili. Lo sviluppo tecnico degli ultimi 30 anni ha portato a una chiara focalizzazione sulle forme individuali di terapia nella vita di tutti i giorni, che consente al medico curante di offrire al paziente sistemi collaudati con la coscienza pulita. Quello che un tempo era un campo quasi sperimentale di apparecchiature dall’aspetto talvolta avventuroso, sta diventando sempre più gestibile. Pertanto, in questo articolo salteremo la revisione degli aggregati obsoleti e le presenteremo una sintesi dei concetti terapeutici attuali in caso di fallimento completo della terapia convenzionale dell’insufficienza cardiaca.
Cosa sono i sistemi di supporto del circuito meccanico?
Questo è un termine generico per tutti i sistemi che supportano o sostituiscono la circolazione sanguigna. Si fa una distinzione tra sistemi a breve e a lungo termine. I sistemi a breve termine sono dispositivi che si trovano all’esterno del corpo e hanno una durata d’uso limitata. Se il cuore non si riprende, si ricorre a sistemi a lungo termine, che oggi consistono solitamente in una piccola pompa che il cardiochirurgo impianta direttamente nel cuore del paziente. Questa pompa è collegata tramite un cavo a un’unità di controllo e a batterie esterne al corpo. Pertanto, il termine spesso utilizzato di “cuore artificiale” non riflette pienamente la realtà tecnica.
Gruppo di pazienti in primo piano
Se osserviamo lo schema a stadi per il trattamento dell’insufficienza cardiaca qui elencato (Fig. 1), la popolazione di pazienti da trattare si trova al livello superiore. Dopo un aumento costante dei numeri, soprattutto nell’ambito dei sistemi di supporto a lungo termine, le nuove strategie farmacologiche con sacubitril/valsartan e levosimendan hanno nel frattempo portato alla possibilità di stabilizzare i pazienti in modo conservativo più a lungo e a una diminuzione del numero di impianti. Le nuove sofisticate terapie di risincronizzazione hanno un effetto simile. In che misura questa sia solo una tendenza attuale dovuta all’effetto di rinvio delle nuove forme di terapia resta da vedere.
Per suddividere ulteriormente la popolazione di pazienti che verrà discussa qui, INTERMACS può essere utilizzato nell’ambito del supporto circolatorio meccanico. Il Registro interagenzie per il supporto circolatorio assistito meccanicamente è un database nordamericano pubblicato annualmente che documenta tutti gli esiti dei sistemi di supporto impiantati in Nord America [1]. I profili INTERMACS che ne derivano consentono al medico curante di classificare ulteriormente l’insufficienza cardiaca refrattaria terminale e di individuare l’uso ottimale per il supporto cardiaco meccanico (Fig. 2).
Secondo questa classificazione, i pazienti con insufficienza cardiaca terminale sono suddivisi in otto profili [2]. Mentre il profilo INTERMACS 8 descrive il paziente ambulatoriale con dispnea avanzata, il profilo 1 corrisponde al paziente morente. Le gradazioni intermedie distinguono i pazienti che possono essere trattati come pazienti ambulatoriali da quelli che richiedono sempre più catecolamine. Con l’aiuto delle specifiche di questi profili, si possono definire i tempi di impianto ideali. Di conseguenza, si può anche parlare di un momento troppo precoce o semplicemente mancato. Allo stesso modo, il grado di malattia determina la scelta del dispositivo. Mentre i pazienti in condizioni stabili possono essere supportati con sistemi a lungo termine, il cui impianto deve essere discusso in anticipo con il paziente e i familiari, i pazienti in condizioni completamente instabili vengono forniti con sistemi di supporto a breve termine, il cui scopo principale è quello di mantenere in vita il paziente.
Opportunità a breve termine
L’ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa (VA ECMO) può essere utilizzata a breve termine. Ciò consente un supporto circolatorio rapido o una sostituzione circolatoria completa in situazioni di insufficienza cardiaca acuta. L’ECMO VA assicura un apporto sufficiente di ossigeno agli organi in stato di shock cardiogeno e, allo stesso tempo, garantisce anche la rimozione dei prodotti di scarto metabolici accumulati. Grazie all’inserto veno-arterioso con ossigenatore, viene garantita anche l’ossigenazione, il che significa che anche i polmoni e la circolazione destra ricevono un sollievo acuto. Il vantaggio dell’ECMO è l’impianto e il posizionamento relativamente ‘semplice’ attraverso un accesso periferico percutaneo, idealmente guidato dagli ultrasuoni o – se disponibile – sotto fluoroscopia. Questo può essere fatto anche in rianimazione continua. Oltre al supporto cardiaco, un altro vantaggio è la possibilità di ossigenare il sangue, poiché l’insufficienza cardiovascolare fulminante spesso colpisce anche i polmoni. Come svantaggio del sistema, va menzionata la mancanza di sollievo per il cuore. Anche se la funzione del cuore e dei polmoni può essere ripresa in modo efficace, il muscolo cardiaco non recupera in modo efficace con la terapia VA ECMO a causa dell’aumento del postcarico.
I sistemi di pompaggio Impella® sono pompe microassiali adatte al supporto del cuore destro e sinistro (Fig. 3). I sistemi disponibili per il cuore sinistro vengono solitamente posizionati in modo retrogrado dall’arteria femorale sulla valvola aortica nel ventricolo sinistro. Fino a 50.000 giri al minuto, la pompa aspira il sangue nel ventricolo sinistro e lo espelle nell’aorta ascendente. Questo avviene in modo continuo e indipendente dalla frequenza del polso. La pompa microassiale disponibile per il cuore destro funziona secondo lo stesso principio. Inserito attraverso la vena femorale, collega la vena cava inferiore all’arteria polmonare attraverso le valvole tricuspide e polmonare, fornendo il sangue all’arteria polmonare. Il chiaro vantaggio dei sistemi Impella® è lo scarico totale e continuo del cuore, che è considerato un prerequisito per un adeguato recupero cardiaco. Gli svantaggi sono il posizionamento più complesso sotto fluoroscopia e la mancanza di ossigenazione. Per questo motivo, i moderni concetti di terapia combinano i sistemi VA ECMO e Impella® nello stesso paziente.
Supporto a lungo termine
Due sistemi sono attualmente considerati il punto di riferimento per l’impianto di sistemi di supporto a lungo termine: HeartWare HVAD® di Medtronic e HeartMate 3® di Abbott [3,4] (Fig. 4). Entrambi i sistemi sono pompe centrifughe a flusso completamente magnetico. Se il cuore non pompa correttamente o solo in misura limitata, l’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare (VAD) può mantenere l’apporto di sangue sufficiente al corpo. Nella maggior parte dei casi, il sistema viene utilizzato per sostenere il ventricolo sinistro. La pompa può essere collegata chirurgicamente al ventricolo attraverso un’apertura nel torace, grazie alle sue dimensioni ridotte all’interno del pericardio. All’apice del cuore, l’aggregato aspira il sangue ricco di ossigeno e lo rilascia nell’aorta. Nonostante la crescente miniaturizzazione, i sistemi sono in grado di pompare da otto a dieci litri. Un cavo è collegato alla pompa e collega il sistema a un’unità di controllo e a batterie che forniscono al paziente fino a otto ore di indipendenza dalle fonti di alimentazione nella configurazione di base a batterie.
Sistemi di supporto nella vita ospedaliera quotidiana
Nella pratica clinica quotidiana, i pazienti con insufficienza cardiaca acuta non stabilizzabile vengono inizialmente trattati con sistemi a breve termine. Oltre a stabilizzare il paziente, si risparmia anche tempo, che consente all’équipe curante di analizzare l’ambiente sociale del paziente, di scoprire se le misure di prolungamento della vita erano desiderate dal paziente e di valutare se le funzioni cerebrali compatibili con un’ulteriore vita possono essere previste dopo la rianimazione. Idealmente, la stabilizzazione dovrebbe essere raggiunta mediante i sistemi ECMO e Impella®, consentendo l’estubazione del paziente e la conversazione faccia a faccia.
L’impianto di un sistema a lungo termine negli eventi acuti non è ragionevole a causa dell’elevata mortalità in questa situazione, della relativa irreversibilità dell’intervento e dei costi associati, nonché della disponibilità di sistemi alternativi a breve termine.
In definitiva, la pratica clinica di tutti i giorni ci ha dimostrato che solo una frazione dei pazienti che usufruiscono di un sistema di supporto a breve termine, viene poi fornita con un sistema a lungo termine. La maggior parte dei pazienti muore come parte della situazione generale; una piccola percentuale sperimenta il recupero cardiaco, il che rende inutile almeno l’assistenza peracuta con un sistema a lungo termine. Una percentuale ancora minore riceve l'”aggiornamento” a un sistema definitivo.
I profili INTERMACS consentono di calcolare il momento ideale per l’impianto di un sistema di supporto a lungo termine. I pazienti completamente instabili dovrebbero ricevere sistemi a lungo termine solo attraverso un supporto a breve termine, se non altro. In linea di principio, il momento in cui impiantare i dispositivi a lungo termine può essere scelto sia troppo tardi che troppo presto. Nonostante una notevole riduzione delle limitazioni quotidiane, come la mancanza di respiro, l’immobilità e la dipendenza dall’ospedale, l’impianto di un “cuore artificiale” comporta anche una certa morbilità, che tuttavia non deve superare quella della malattia di base.
Sebbene la mortalità durante l’intervento chirurgico sia oggi molto bassa, l’interazione della pompa di flusso con il sangue del paziente e il trasferimento di dati e di energia attraverso un cavo che passa attraverso la pelle, potenzialmente pone alcuni pericoli. Oltre alle embolie in caso di anticoagulazione insufficiente, le impostazioni troppo brusche e il consumo di fattori di coagulazione attraverso il contatto con superfici non fisiologiche portano a emorragie nel sistema gastrointestinale e nel cervello. Il punto di penetrazione sulla superficie cutanea e il sistema in sé costituiscono un bersaglio per le infezioni. Il rischio annuale di infezioni gravi e di emorragie o embolie è compreso tra l’8 e il 10%. Il tasso di mortalità dopo l’impianto a 30 giorni è del 3% [4].
Che ruolo ha il trapianto di cuore?
Il trapianto di cuore deve essere ancora considerato il gold standard per il trattamento dell’insufficienza cardiaca refrattaria. Oggi, i sistemi di supporto cardiaco vengono forniti nello stato acuto con sistemi a breve termine. I sistemi a lungo termine vengono utilizzati per l’insufficienza cardiaca poco trattabile, quando i pazienti in lista d’attesa per un trapianto di cuore, sempre più lunga, morirebbero o non si qualificano per uno dei pochi cuori di donatori a causa dell’età e delle comorbidità. Mentre fino a poco tempo fa si classificava in modo relativamente rigoroso nella gamma dei profili INTERMACS 2-4 se i pazienti erano adatti a un trapianto di cuore (“Bridge to Transplant”, BT) o se dovevano ricevere il sistema di supporto per il resto della loro vita (“Destination Therapy”, DT), oggi ci si è astenuti dal fare prognosi terapeutiche di questo tipo a causa della comunque significativa carenza di organi con tempi di attesa fino a due anni. Si è osservato che alcuni pazienti a cui era stato inizialmente promesso un organo sono rimasti nel sistema di supporto fino alla fine, mentre i pazienti che erano stati esclusi per il trapianto si sono ripresi così bene nel sistema di supporto che hanno potuto ricevere un trapianto di cuore in seguito [5]. Anche la tensione psicologica della famiglia gioca un ruolo in questo caso, lavorando per un obiettivo e rimanendo sorpresi da un altro sviluppo. In teoria, non c’è un limite di tempo per i sistemi di supporto a lungo termine di oggi, in assenza di complicazioni.
Messaggi da portare a casa
- Il supporto circolatorio meccanico viene utilizzato per i pazienti con insufficienza cardiovascolare refrattaria. Si distingue tra sistemi a breve termine con una durata d’uso limitata (ECMO, Impella®) e sistemi a lungo termine (VAD).
- Il profilo INTERMACS del paziente consente al medico curante di definire con maggiore precisione lo stadio dell’insufficienza cardiaca terminale e quindi di ottimizzare il momento dell’impianto di un sistema di supporto.
- Nella vita ospedaliera di tutti i giorni, i pazienti acuti vengono inizialmente trattati con sistemi a breve termine. I sistemi di supporto a lungo termine sono rari nella pratica, a causa dell’elevata mortalità complessiva nella fase acuta o del recupero cardiaco di alcuni pazienti rispetto a questa.
Letteratura:
- Kirklin JK, et al: Ottavo rapporto annuale INTERMACS: Focus speciale sull’inquadramento dell’impatto degli eventi avversi. J Heart Lung Transplant 2017; 36: 1080-1086.
- Lietz K, Miller L: Selezione del paziente per i dispositivi di assistenza ventricolare sinistra. Curr Opin Cardiol 24: 246-251.
- Chatterjee A, et al: Lo slancio di HeartMate 3: un nuovo dispositivo di assistenza ventricolare sinistra centrifugo a levitazione magnetica attiva (LVAD). J Thorac Dis 2018; 10(Suppl 15): 1790-1793.
- Rogers D, et al: Dispositivo di assistenza ventricolare sinistra intrapericardica per l’insufficienza cardiaca avanzata. N Eng J Med 2017; 376: 451-460.
- Teuteberg J, et al: Le strategie implantari cambiano nel tempo e hanno un impatto sui risultati. JACC Heart Fail 2013; 1(5): 369-378.
CARDIOVASC 2018; 17(6): 13-16
