L’infezione da Helicobacter pylori induce una gastrite cronica attiva. Se i risultati diagnostici sono positivi, si raccomanda l’eradicazione. Anche il rischio di formazione di resistenza deve essere preso in considerazione quando si sceglie una terapia. La gamma di opzioni di seconda linea approvate è stata recentemente ampliata.
Si stima che circa il 50% della popolazione adulta mondiale di età superiore ai 40 anni sia infetta da Helicobacter pylori (H. pylori) [1]. L’infezione da H. pylori induce una gastrite cronica attiva e possono verificarsi varie sequele (ad esempio, disturbi dispeptici, malattia ulcerosa gastroduodenale, carcinoma gastrico distale) [2]. Non esiste un gold standard per la diagnosi dell’Helicobacter nei pazienti con disturbi addominali superiori, spiega Marcel Halama, MD, Studio di Gastroenterologia, Zurigo [3]. Se si cerca l’Helicobacter, occorre notare che se è in corso un trattamento con inibitori della pompa protonica (PPI), questi devono essere sospesi almeno due settimane prima del test. In caso di ripetizione del test dopo l’eradicazione a scopo di controllo, questo deve avvenire solo dopo un intervallo di almeno quattro settimane. Quale metodo utilizzare per la diagnostica dell’Helicobacter è una questione di discrezione. Se viene eseguita un’endoscopia, il relatore raccomanda una procedura di test rapido o un’analisi istologica. Se non si esegue l’endoscopia, gli antigeni delle feci o i test del respiro sono metodi adatti e comparabili in termini di costo, sensibilità e specificità. Secondo il relatore, se viene rilevato l’Helicobacter, si deve sempre effettuare una terapia di eradicazione. Una sintesi delle indicazioni per l’eradicazione dell’Helicobacter è riportata nelle linee guida della Società tedesca di gastroenterologia, malattie dell’apparato digerente e metaboliche (DGVS), pubblicate nel 2016 [1] (Tab. 1).
Sono disponibili diversi regimi terapeutici di prima linea
Il problema del rischio di sviluppo della resistenza riguarda principalmente il metronidazolo e la claritromicina [4]. L’amoxicillina, invece, solo molto raramente porta allo sviluppo di una resistenza. Se non è sicuro di quale antibiotico utilizzare, può anche ricorrere a una terapia combinata. Il tasso di eradicazione è di circa il 93%; uno svantaggio è la gestione un po’ complicata per il paziente, a causa del gran numero di farmaci che devono essere assunti per un periodo di dieci giorni [5–6]. La terapia sequenziale è un’altra opzione di trattamento di prima linea; sono stati raggiunti tassi di eradicazione dell’81-91% [5–6].
Come azione standard, il relatore raccomanda uno dei seguenti schemi [3]:
Terapia standard 1:
- PPI 2× dose standard/giorno
- Claritromicina 2× 500 mg/giorno
- Metronidazolo 2× 500 mg/giorno
Terapia standard 2:
- PPI 2× dose standard/giorno
- Claritromicina 2× 500 mg/giorno
- Amoxicillina 2× 1000 mg/giorno
Il trattamento combinato o sequenziale può essere eseguito come segue [3]:
Terapia combinata:
tutti per 5 giorni:
- PPI 2× dose standard/giorno
- Amoxicillina 2× 1000 mg/giorno
- Metronidazolo 2× 500 mg/giorno
- Claritromicina 2× 500 mg/giorno
Terapia sequenziale:
- per 5 giorni la seguente combinazione:
- PPI 2× dose standard/giorno
- Amoxicillina 2× 1000 mg/giorno
direttamente in seguito per 5 giorni:
- IPP 2x dose standard/giorno
- Metronidazolo 2× 500 mg/giorno
- Claritromicina 2× 500 mg/giorno
Pylera® ha dimostrato di essere
In Svizzera, Pylera® [7] è stato approvato come opzione terapeutica di seconda linea dal 1.9.2018. In Germania, questo preparato è già sul mercato da diversi anni e sono stati raggiunti buoni tassi di eradicazione (>90%). Un vantaggio è che questo regime non contiene amoxicillina, quindi può essere utilizzato anche per trattare i soggetti allergici alla penicillina [8,9]. Non c’è accordo su se e in base a quali criteri debba avvenire una ricerca di resistenza, una procedura relativamente complessa. Le linee guida della DGVS suggeriscono di analizzare la resistenza dopo il secondo tentativo di eradicazione non riuscito [1,3]. In Svizzera non esiste alcuna raccomandazione in merito. Se viene riscontrato l’Helicobacter nelle feci, viene effettuato un nuovo trattamento con un regime di seconda o terza linea, invece di un’altra endoscopia [3].
Fonte: FOMF Zurigo
Letteratura:
- Malattie dell’apparato digerente e del metabolismo (DGVS): Helicobacter pylori e malattia da ulcera gastroduodenale, 02/2016 Linea guida S2k, www.dgvs.de
- Malfertheiner P, Link A, Selgrad M: Helicobacter pylori: prospettive e tendenze temporali. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11: 628-638.
- Halama M: Presentazione diapositiva Dr. med. Marcel Halama, Studio di Gastroenterologia di Zurigo. Ulcera e malattia da reflusso. Medicina interna FOMF – Aggiornamento, 04.12.2019, Zurigo.
- Savoldi A, et al: Prevalenza della resistenza agli antibiotici nell’Helicobacter pylori: una revisione sistematica e una meta-analisi nelle regioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Gastroenterologia 2018; 155(5): 1372-1382.e17.
- Wu DC, et al.: La terapia sequenziale e concomitante con quattro farmaci è ugualmente efficace per l’eradicazione dell’infezione da H pylori. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8(1): 36-41.e1.
- Malfertheiner P, et al: Gestione dell’infezione da Helicobacter pylori – il rapporto di consenso Maastricht IV/Firenze. Gut 2012; 61(5): 646-664.
- Compendio svizzero dei farmaci: Pylera®, https://compendium.ch
- Malfertheiner P, et al: Gestione dell’infezione da Helicobacter pylori: il rapporto di consenso Maastricht V/Florence. Gut 2017; 66(1): 6-30.
- Malfertheimer P, et al: Eradicazione dell’Helicobacter pylori con una capsula contenente bismuto subcitrato di potassio, metronidazolo e tetraciclina somministrata con omeprazolo rispetto alla triplice terapia a base di claritromicina: studio di fase 3, randomizzato, in aperto, di non inferiorità. Lancet 2011; 377(9769): 905-913.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(2): 18 (pubblicato il 6.2.20, prima della stampa).
