L’ictus è una delle cause più comuni di mortalità e morbilità in tutto il mondo. In una nuova edizione della linea guida S2e sulla terapia acuta degli insulti ischemici, vengono fornite raccomandazioni sulla procedura corretta anche in situazioni particolari. Le novità includono aspetti del delirio post-ictus o della diagnostica cardiovascolare, nonché un capitolo sulle differenze di genere.
La linea guida completamente rivista è stata pubblicata sotto gli auspici della Società tedesca di neurologia (DGN) e.V. e della Società tedesca dell’ictus (DSG) [1]. I portavoce del gruppo direttivo della linea guida, il Prof. Dr. med. Martin Köhrmann, Essen, e il Prof. Dr. med. Peter A. Ringleb, Heidelberg (D), spiegano: “Molte raccomandazioni sono cambiate dal 2012/2015 a causa dei nuovi dati degli studi, e diversi aspetti sono stati inclusi di recente. Le linee guida riflettono ora lo stato attuale delle conoscenze” [2].
Si tratta di un insulto ischemico o emorragico?
Circa l’85% degli ictus è di natura ischemica, ossia deriva dall’occlusione o dal grave restringimento di un’arteria che rifornisce il cervello a causa di un coagulo di sangue (trombo o embolia). I più rari ictus emorragici sono causati da un’emorragia cerebrale.
In caso di ischemia cerebrale, la regione del cervello appartenente al vaso ostruito non riceve più sangue o ne riceve troppo poco – c’è una mancanza di ossigeno nelle cellule cerebrali. Pertanto, un inizio rapido del trattamento è fondamentale: per evitare la morte delle cellule cerebrali e il danno permanente, la perfusione deve essere ripristinata il più rapidamente possibile (terapia di ricanalizzazione). Il trattamento consiste nello sciogliere il coagulo con farmaci (trombolisi endovenosa) o, nel caso di occlusioni di grandi vasi, con un intervento con catetere vascolare per rimuovere meccanicamente il coagulo (trombectomia interventistica) in un centro appropriato.
Importanti modifiche alla linea guida in sintesi
Tutti i pazienti con un insulto ischemico devono essere trattati in una stroke unit.
La diagnostica cerebrale immediata con TC o RM viene eseguita per distinguere tra ischemia ed emorragia e quindi per determinare la procedura terapeutica. Se si prende in considerazione la trombectomia meccanica, si deve sempre eseguire anche la diagnostica vascolare (dall’arco aortico in su). Se l’intervallo di tempo di 4,5 ore viene superato all’arrivo in ospedale, è necessario eseguire una diagnostica per immagini prolungata (ad esempio, esame di perfusione con risonanza magnetica o TAC), in quanto le fasi terapeutiche per la riperfusione sono ancora possibili anche in quel momento, a seconda dei risultati.
La terapia standard per la trombolisi sistemica è l’alteplase (anche rt-PA “attivatore del plasminogeno ricombinante di tipo tissutale”). Il tenecteplase potrebbe avere un’efficacia ancora migliore come molecola modificata. Nell’UE, questa sostanza è stata finora approvata solo per il trattamento dell’infarto miocardico; la situazione dello studio nell’ictus non è ancora uniforme. Secondo la nuova linea guida, il tenecteplase dovrebbe essere utilizzato al di fuori degli studi clinici solo in casi individuali.
A seconda dello studio, il cosiddetto delirio post-ictus si verifica fino al 48% dei pazienti; in media nel 26%. In questo caso, si sviluppano disturbi fluttuanti dell’attenzione, della percezione e della coscienza in un breve periodo di tempo, che non possono essere spiegati solo dall’ictus. Tale delirio è associato a un aumento di quasi cinque volte della mortalità, a degenze ospedaliere più lunghe e a ricoveri più frequenti in strutture di assistenza. Nonostante la frequenza e le possibili conseguenze del delirio post-ictus, i nuovi risultati della ricerca sono scarsi e le terapie sono difficilmente standardizzate. Le linee guida raccomandano uno screening mirato con punteggi stabiliti. Oltre al trattamento con farmaci speciali, è particolarmente importante stimolare il riorientamento dei pazienti in una fase precoce (comunicazione, mobilizzazione, occhiali, apparecchi acustici, ritmo giorno-notte).
La doppia profilassi antitrombotica secondaria (ASA più clopidogrel o ticagrelor) non deve essere somministrata di routine. Può avere dei benefici (ridurre le recidive non fatali) in pazienti selezionati dopo TIA o ictus minore in un periodo di 21-30 giorni, ma forse a scapito del rischio di emorragia, senza cambiamenti complessivi nella mortalità e con scarso impatto sulla disabilità permanente e sulla qualità di vita. La doppia inibizione piastrinica non deve essere somministrata se c’è un aumento del rischio di sanguinamento.
Una ricerca sistematica di database non ha trovato alcuna prova che le donne con ictus debbano essere trattate in modo diverso dagli uomini. Tuttavia, sono state riscontrate differenze epidemiologiche variabili tra i sessi a seconda dello studio, con le donne sottorappresentate in molti studi sull’ictus perché il cut-off dell’età era spesso 80 anni.
“Nel complesso, l’attuale linea guida riflette le conoscenze attualmente disponibili sull’ictus, al fine di garantire la migliore assistenza possibile alle persone colpite. La natura interdisciplinare di questa linea guida è particolarmente degna di nota: i colleghi di numerose discipline mediche sono stati coinvolti nella sua preparazione, il che garantisce una visione completa e assicura che tutti gli aspetti dell’assistenza siano stati presi in considerazione in tutte le discipline”, spiega il Prof. Peter Berlit, MD, Segretario Generale della DGN.
Letteratura:
- Ringleb P, et al: Terapia acuta dell’ictus ischemico, linea guida S2e, 2021, www.dgn.org/leitlinien (recuperato il 21.05.2021).
- “Nuova linea guida completamente rivista sulla terapia dell’ictus ischemico”, IDW Informationsdienst Wissenschaft, 25 maggio 2021.
- Stroke Center Hirslanden, www.hirslanden.ch/content/dam/klinik-hirslanden (ultimo accesso 09.08.21)
PRATICA GP 2021; 16(8): 22
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(2): 29
