Il "Time in Range" e i sistemi AID stanno acquisendo importanza.

Sia i sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) che la terapia insulinica assistita da sensori sono già ampiamente disponibili. I dispositivi per la somministrazione automatizzata di insulina (AID), come l’AID ibrido o ad anello chiuso, avranno un ruolo sempre più importante in futuro. Un parametro importante in relazione ai sistemi CGM è il “Tempo nell’intervallo”. Questo riflette l’entità della variabilità del glucosio in uno o più giorni.

L’uso del monitoraggio continuo del glucosio (CGM) sta assumendo un ruolo sempre più importante nella gestione del diabete [1]. Oggi viene offerta un’ampia gamma di sistemi CGM. Il livello di glucosio nel liquido interstiziale del tessuto adiposo sottocutaneo viene misurato con l’aiuto di un sottile filo sensore. Ciò significa che non viene misurata la glicemia, ma la glicemia tissutale. Tra l’altro, i sistemi CGM possono essere utilizzati per determinare il tempo nell’intervallo (TIR) (Fig. 1, Fig. 2). Mentre _l’HbA1c è il parametro consolidato per il controllo metabolico a lungo termine, il TIR viene utilizzato per misurare il controllo del glucosio a breve e medio termine.

Il CGM consente profili di glucosio differenziati

Gli effetti del monitoraggio continuo del glucosio sono meno accentuati nei pazienti che hanno già un diabete molto ben controllato rispetto ai casi in cui ciò non avviene, ma: “La stragrande maggioranza dei nostri pazienti ne trae beneficio in termini di qualità di vita”, ha sottolineato Sebastian Petry, MD, University Hospital Giessen and Marburg [2]. Tenere un diario dettagliato della glicemia diventa superfluo quando si utilizza un sistema CGM, in quanto le quantità di insulina e di carboidrati vengono registrate automaticamente quando si utilizza un calcolatore di bolo e i dati glicemici vengono registrati direttamente tramite il sensore [3]. Questi dati sono presentati in forma numerica o visualizzata.

Il tempo nel range target è correlato con le complicanze associate al diabete

Utilizzando la misurazione continua del glucosio, si possono definire intervalli target individuali e il TIR consente una migliore rappresentazione dell’ipoglicemia e della variabilità del glucosio rispetto all’_HbA1c. Più basso è il TIR, più alta è la variabilità del glucosio e più alto è il rischio di complicazioni ipo- e iperglicemiche [4]. Gli studi dimostrano che esiste una correlazione tra un basso “tempo nel range” e la retinopatia associata al diabete, la microalbuminuria e la neuropatia [5]. Il fatto che un buon TIR si correli negativamente con la comparsa di complicanze diabetiche a lungo termine è stato dimostrato empiricamente [1].

Le linee guida internazionali raccomandano di puntare a un valore TIR di almeno il 70%. Ciò significa che oltre il 70% dei valori di glucosio nel sangue nel corso di una giornata si trova nell’intervallo target (Fig. 2) [6]. Per quanto riguarda l’evitare l’ipoglicemia, le linee guida di consenso hanno suggerito come linea guida meno del 4% del giorno sotto i 70 mg/dl e meno dell’1% sotto i 54 mg/dl [6]. Il dottor Petry ha sottolineato che le ampiezze dei valori di glucosio variano notevolmente tra gli individui [7]. In questo contesto, i TIR svolgono un ruolo sempre più importante. L’11-12% di tempo in più nel campo di tiro, significa 2 ore al giorno e circa 14 ore alla settimana, ha sottolineato il relatore. Un TIR del 70% corrisponde approssimativamente a un valore di _HbA1c del 7,0% (53 mmol/mol) [6].

Consegna dell’insulina: oltre alle pompe e alle penne, ora anche le “penne intelligenti”.
Le “penne intelligenti” sono applicazioni innovative di insulina approvate di recente. I dati generati sulla dose di insulina, l’ora dell’iniezione di insulina e il tipo di insulina vengono trasferiti al cloud via internet o inseriti in applicazioni speciali. Le penne intelligenti utilizzano diverse tecnologie per determinare la quantità di insulina erogata dalla penna e la quantità di insulina rimasta nella cartuccia di insulina integrata nella penna. I dati su quando i pazienti iniettano quale insulina e a quale dose possono essere utilizzati per ottimizzare la terapia insulinica, ad esempio somministrando più insulina prandiale. Questo è particolarmente utile per i pazienti in terapia insulinica convenzionale intensificata (TIC) con applicazioni multiple di diversi tipi di insulina al giorno. Questo colma un’importante lacuna nella gestione del diabete.

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I diabetici di tipo 1 e di tipo 2 possono trarne beneficio

Soprattutto nei diabetici di tipo 1 in età pediatrica, il tasso di utilizzo di queste tecnologie avanzate è elevato. [3]. Circa l’80% dei diabetici utilizza sensori di glucosio, ha riferito il dottor Petry. [2]. Ha fornito una breve panoramica sullo sviluppo delle moderne tecnologie per il diabete. La terapia con pompa assistita dal sensore è stata seguita da un cut-off automatico dell’ipoglicemia.

ha suggerito come valore guida meno del 4% del giorno sotto i 70 mg/dl e meno dell’1% sotto i 54 mg/dl [6]. Il dottor Petry ha sottolineato che le ampiezze dei valori di glucosio variano notevolmente tra gli individui [7]. In questo contesto, i TIR svolgono un ruolo sempre più importante. Se si ottiene l’11-12% di tempo in più nell’area target, ciò significa 2 ore al giorno e circa 14 ore alla settimana, ha sottolineato il relatore. Un TIR del 70% corrisponde approssimativamente a un valore di _HbA1c del 7,0% (53 mmol/mol) [6].

I diabetici di tipo 1 e di tipo 2 possono trarne vantaggio

Soprattutto nei diabetici di tipo 1 in età pediatrica, il tasso di utilizzo di queste tecnologie avanzate è elevato [3]. Circa l’80% dei diabetici utilizza sensori di glucosio, ha riferito il dottor Petry [2]. Ha fornito una breve panoramica sullo sviluppo delle moderne tecnologie per il diabete. La terapia con pompa assistita dal sensore è stata seguita da un cut-off automatico dell’ipoglicemia e in una fase successiva è stato sviluppato un cut-off predittivo dell’ipoglicemia. Quest’ultima interrompe l’apporto di insulina già prima del verificarsi di un evento ipoglicemico.

Il lancio dei sistemi AID ibridi ha rappresentato una pietra miliare; si tratta di sistemi semi-aperti in cui la porzione di insulina basale indipendente dal cibo viene erogata automaticamente in modo adattivo, mentre l’erogazione del bolo di insulina al momento dei pasti avviene manualmente. Con l’AID “Advanced Hybrid”, il controllo dell’insulina basale e correttiva è automatizzato. La somministrazione di insulina prandiale completamente automatica si chiama “ciclo chiuso”. Mentre gli algoritmi PID o MPC sono utilizzati per i sistemi semi-aperti, per i sistemi chiusi sono necessari algoritmi più complessi, come sa il relatore.

Nel diabete di tipo 2, la variabilità glicemica e l’ipoglicemia sono generalmente meno pronunciate rispetto al diabete di tipo 1 [8]. Ma ci sono diversi risultati di studi che dimostrano che anche i diabetici di tipo 2 traggono beneficio dai sistemi CGM. Per esempio, in uno studio randomizzato controllato su diabetici di tipo 2 insulino-dipendenti con un diabete scarsamente controllato, è stata ottenuta una riduzione significativa dell_‘HbA1c con l’uso della rtCGM [9]. Per quanto riguarda i pazienti con T2D senza terapia insulinica complessa, alcuni studi indicano un miglioramento del controllo glicemico e della gestione del peso con l’uso di sistemi CGM [10,11].

Secondo le raccomandazioni SGED per la gestione del diabete di tipo 2, aggiornate nel 2023, nella maggior parte dei casi si raggiunge un livello di _HbA1c soddisfacente quando ≥70% delle ore nell’intervallo target ( TIR) hanno un valore compreso tra 3,9 e 10 mmol/l [12].

Congresso: Congresso DGIM

Letteratura:

Harer C, Mader JK: “Tempo nel range” (TIR) vs. glicoglobina di tipo A1c (HbA1c): cosa conta per i nostri pazienti? Diabetologia 2022(18): 894-901.
“Sistemi chiusi per la terapia nel diabete mellito”, Sebastian Petry, MD, Sessione: Applicazioni digitali in medicina interna, Congresso DGIM, 22.04.2023.
Biester T, et al.: Sistemi AID(“automated insulin delivery”) in diabetologia. Diabetologe 2021(17): 627-637.
Sartore G, et al: L’importanza dell’HbA1c e della variabilità del glucosio nei pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2: risultati del monitoraggio continuo del glucosio (CGM). Acta Diabetologica 2012; 49 (Suppl 1): S153-60.
Smith-Palmer J, et al: Valutazione dell’associazione tra la variabilità glicemica e le complicanze legate al diabete nel diabete di tipo 1 e di tipo 2. Diabetes Res Clin Pract 2014; 105(3): 273-284.
Battelino T, et al: Obiettivi clinici per l’interpretazione dei dati del monitoraggio continuo del glucosio: raccomandazioni del consenso internazionale sul tempo nell’intervallo. Diabetes Care 2019; 42(8): 1593-1603.
Philip M, et al: Raccomandazioni di consenso per l’uso delle tecnologie di somministrazione automatizzata di insulina nella pratica clinica. Endocr Rev 2023; 44(2): 254-280.
Rama Chandran S, et al: Oltre l’HbA1c: confronto tra la variabilità glicemica e gli indici glicemici nella previsione dell’ipoglicemia nel diabete di tipo 1 e di tipo 2. Diabetes Technol Ther 2018; 20 (5): 353-362.
Martens T, et al: Effetto del monitoraggio continuo del glucosio sul controllo glicemico nei pazienti con diabete di tipo 2 trattati con insulina basale: uno studio clinico randomizzato. JAMA 2021; 325(22): 2262-2272.
Taylor PJ, Thompson CH, Brinkworth GD: Efficacia e accettabilità del monitoraggio continuo del glucosio per la gestione del diabete di tipo 2: una revisione narrativa. J Diabetes Investig 2018; 9(4): 713-725.
Pickup JC, et al: Controllo glicemico durante l’infusione continua di insulina sottocutanea rispetto alle iniezioni multiple di insulina giornaliere nel diabete di tipo 2: meta-analisi dei dati del singolo paziente e meta-regressione degli studi randomizzati controllati. Diabetes Care 2017. doi: 10.2337/dc16-2201
Gastaldi G, et al: Raccomandazioni della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2, 2023, www.sgedssed.ch, (ultimo accesso 06.06.2023).
“Penne intelligenti: inizia una nuova era!”, www.diabetologie-online.de/a/kommentar-smart-pens-eine-neue-aera-beginnt-2396013,(ultimo accesso 06.06.2023).