Il trattamento nei pazienti anziani e fragili - una sfida

Il trattamento dell’ipertensione arteriosa nei pazienti anziani e fragili è una sfida a più livelli. Poiché tendono ad avere un rischio maggiore di effetti avversi, i farmaci devono essere iniziati con cautela. I valori target sono 130-139 mmHg di pressione sistolica e 70-79 mmHg di pressione diastolica.

Il trattamento dell’ipertensione arteriosa nei pazienti anziani e fragili è una sfida a più livelli. Tuttavia, ci troveremo di fronte a questo scenario con una frequenza sempre maggiore, poiché si può ipotizzare che la crescente percentuale di pazienti anziani e molto anziani con ipertensione arteriosa porterà a un aumento di pazienti fragili e con limitazioni cognitive e funzionali.

Le Linee guida europee sull’ipertensione definiscono i pazienti anziani come quelli ≥65 anni e molto anziani come quelli ≥80 anni [1]. Tuttavia, bisogna resistere alla tentazione di considerare solo l’età cronologica nella gestione dell’ipertensione arteriosa; piuttosto, l’età biologica è fondamentale. L’età da sola non dovrebbe mai essere un motivo per sospendere la terapia antipertensiva necessaria [1].

Epidemiologia

L’incidenza e la prevalenza dell’ipertensione arteriosa sono in costante aumento con l’invecchiamento della popolazione e l’incidenza dell’ipertensione mostra una chiara dipendenza dall’età. L’aspettativa di vita di una persona di 80 anni è attualmente stimata in circa 9 anni, tre anni in più rispetto al 1970 [2]; la percentuale di persone con più di 80 anni nell’Unione Europea è stimata al 5,4%.

La prevalenza dell’ipertensione arteriosa è di circa il 60% nelle persone di età superiore ai 60 anni e di circa il 75% nelle persone di età superiore ai 75 anni [1]. I dati provenienti dall’Italia e dalla Francia mostrano che >80% dei residenti nelle case di cura ha un’ipertensione arteriosa e che >80% assume una terapia antipertensiva.

Peculiarità fisiopatologiche nella terza età

Cambiamenti vascolari in età avanzata: con l’età, i vasi sanguigni diventano più rigidi e perdono elasticità. C’è un aumento della velocità dell’onda del polso con l’aumento della pressione arteriosa sistolica tardiva. Questo porta a un aumento dell’ampiezza della pressione arteriosa prognosticamente importante. in una costellazione corrispondente al verificarsi dell’ipertensione sistolica isolata. Questo è significativamente più frequente nell’età avanzata che nei pazienti giovani con ipertensione (Fig. 1) . Di conseguenza, oltre i 60 anni si osserva un aumento della pressione arteriosa sistolica legato all’età, con una diminuzione della pressione arteriosa diastolica.

Fragilità: la fragilità è una sindrome geriatrica multidimensionale e corrisponde al correlato fisiopatologico del declino funzionale con una diminuzione della forma fisica, spesso anche del peso corporeo e della sarcopenia. Dal punto di vista clinico, la fragilità può essere definita e quantificata in modi diversi, ed esiste una varietà di punteggi diversi. Una valutazione e quantificazione pragmatica della fragilità consente la scala di fragilità clinica (CFS) del Canadian Study of Health & Aging (Fig. 2) [2, 3]. La definizione di fragilità è importante per considerare e interpretare i risultati degli studi sulla riduzione della pressione sanguigna in questa importante popolazione di pazienti [4].

Cosa considerare nella diagnosi degli ipertesi anziani

L’ipertensione da camice bianco è più comune nei pazienti anziani che in quelli giovani [5] e deve essere esclusa prima di iniziare la terapia farmacologica. Anche i farmaci che aumentano la pressione sanguigna vengono assunti più spesso dai pazienti anziani rispetto a quelli più giovani. Questi includono farmaci antinfiammatori non steroidei, corticosteroidi, antidepressivi (venlafaxina, bupropione) o rimedi contro il raffreddore (pseudoefedrina, fenilefrina). Tutti i pazienti anziani con ipertensione arteriosa dovrebbero sempre farsi misurare la pressione arteriosa in piedi (1 e 3 minuti dopo essersi alzati), per non perdere l’ipotensione ortostatica rilevante.

Caratteristiche speciali della terapia antipertensiva

Farmacoterapia nella terza età: i pazienti anziani spesso soffrono di malattie concomitanti, come l’insufficienza renale o le alterazioni vascolari aterosclerotiche [1]. Sono più suscettibili agli effetti collaterali della terapia antipertensiva, in particolare all’ipotensione con/senza cadute o lesioni [6]. Le possibili ragioni sono lo stato di idratazione spesso insufficiente, la ridotta sensibilità dei barorecettori, l’alterazione della farmacocinetica o una maggiore prevalenza di una componente di camice bianco [6]. Queste ipotonie sono associate a un aumento della morbilità e della mortalità a causa dell’alterazione dei meccanismi autoregolatori dei diversi organi [6]. Pertanto, le Linee guida europee sull’ipertensione del 2018 [1] indicano che nei pazienti molto anziani, la terapia di combinazione iniziale raccomandata può essere abbandonata a favore della monoterapia, al fine di evitare questi effetti collaterali. Nei pazienti predisposti, i diuretici dell’ansa e gli alfa-bloccanti dovrebbero essere evitati a causa dell’associazione descritta con le cadute [1]. La funzione renale deve essere controllata regolarmente, poiché una terapia antipertensiva sufficiente (auspicabilmente) riduce la pressione di perfusione renale [1].

Un buon monitoraggio degli effetti avversi della terapia antipertensiva è essenziale, soprattutto durante la fase di inizio della terapia antipertensiva. Questi effetti avversi sono probabilmente più comuni nella pratica quotidiana di quanto riportato negli studi randomizzati, in quanto l’impostazione dello studio di solito prescrive uno stretto monitoraggio [1]. D’altra parte, l’aderenza ai farmaci dovrebbe essere valutata regolarmente nei pazienti ipertesi anziani, poiché la fragilità è un fattore importante per la non aderenza [7].

Beneficio della terapia antipertensiva nei pazienti anziani, molto anziani e fragili: Lo studio HYVET [8] ha randomizzato 3845 pazienti di età superiore a 80 anni con una pressione arteriosa sistolica >160 mmHg alla terapia con indapamide (+perindopril se necessario) o placebo. L’obiettivo del trattamento era una pressione arteriosa di <150/80 mmHg. Dopo un follow-up mediano di 1,8 anni, il gruppo verum ha ridotto significativamente la mortalità per tutte le cause del 21%, la mortalità per ictus del 39% e il tasso di eventi cardiovascolari del 34%. È stata sorprendente anche la riduzione significativa degli eventi di insufficienza cardiaca dovuti alla terapia antipertensiva. Le meta-analisi hanno persino dimostrato che i pazienti anziani traggono maggiori benefici dall’abbassamento intensivo della pressione arteriosa (target sistolico 120-140 mmHg) rispetto ai pazienti più giovani, e senza un aumento degli effetti collaterali [9]. Lo studio SPRINT SENIOR [10] ha dimostrato un beneficio significativo della terapia antipertensiva anche nei pazienti >75 anni che sono stati classificati come “fragili” utilizzando l’indice di fragilità a 37 punti. È interessante notare che né le analisi post-hoc di HYVET né quelle dello studio SPRINT hanno rilevato un impatto della fragilità sul beneficio della terapia antipertensiva. Tuttavia, in base ai criteri di inclusione dei due studi randomizzati sopra citati, è evidente che i pazienti fragili in fase avanzata non sono stati studiati o non sono stati inclusi nello studio. che la definizione di fragilità tende a riflettere una comorbilità più pronunciata [4]. Nella maggior parte degli studi randomizzati sulla terapia farmacologica della pressione arteriosa, sono stati esclusi i pazienti provenienti da case di cura, i pazienti con un significativo deterioramento cognitivo o con autonomia ridotta [2]. Nel caso di pazienti molto anziani, multimorbidi e/o fragili, è quindi ancora necessario un approccio molto individuale. Si possono trarre risultati interessanti dagli studi osservazionali in questa popolazione di pazienti, anche se gli studi osservazionali sulla terapia antipertensiva nei pazienti fragili avanzati sono più difficili da interpretare (e da eseguire). Uno studio su una coorte di pazienti anziani della popolazione generale (sono stati inclusi i pazienti fragili) ha dimostrato che una migliore aderenza alla terapia antipertensiva era associata a un rischio ridotto di eventi cardiovascolari e di mortalità anche nei pazienti molto anziani (>85 anni) [11], il che sottolinea l’importanza dell’aderenza ai farmaci anche in età avanzata. Uno studio osservazionale basato sulla popolazione (studio LEIDEN 85+) in pazienti molto anziani (>85 anni) ha dimostrato che una pressione arteriosa sistolica più bassa in trattamento antipertensivo con >1 farmaco antipertensivo, ma non senza trattamento, era associata a un aumento della mortalità e a un declino cognitivo più rapido [12], il che mette in prospettiva un abbassamento aggressivo della pressione arteriosa in età molto avanzata. Lo studio PARTAGE è giunto a una conclusione simile con i residenti delle case di cura >80 anni [13]. Tuttavia, bisogna considerare la causalità inversa quando si interpretano questi risultati di studi osservazionali [2], cioè la diminuzione della pressione arteriosa come espressione di una salute in declino con una prognosi ridotta. Nonostante la causalità inversa sia difficile da dimostrare (cioè la causalità dell’abbassamento della pressione arteriosa con una prognosi più sfavorevole), l’autoregolazione compromessa nei pazienti molto anziani in relazione all’abbassamento aggressivo della pressione arteriosa è abbastanza concepibile come spiegazione della mortalità più elevata osservata [2] e sottolinea che la terapia della pressione arteriosa nei pazienti anziani fragili deve essere individualizzata.

Valori pressori target e approccio pratico: Le raccomandazioni per la gestione degli ipertesi anziani, molto anziani e fragili sono riassunte nella Tabella 1 . I valori target della pressione arteriosa secondo le Linee guida europee sull’ipertensione del 2018 [1] sono nell’intervallo 130-139 mmHg di pressione sistolica e 70-79 mmHg di pressione diastolica nei pazienti anziani e molto anziani, a condizione che la terapia farmacologica sia ben tollerata. I valori della pressione arteriosa <130 mmHg sistolica devono essere evitati [1]. Per i pazienti molto anziani, l’obiettivo è ridurre il declino funzionale e mantenere l’indipendenza e una buona qualità di vita. Pertanto, è importante evitare gli effetti collaterali della terapia antipertensiva, come l’ipotensione ortostatica, i disturbi elettrolitici (con ripetuti prelievi di sangue) e il deterioramento della funzione renale, quando possibile. Pertanto, per questi pazienti si delineano strategie di gestione individuali, in cui la terapia antipertensiva può essere presa in considerazione in linea di principio. Un algoritmo decisionale per i pazienti molto anziani è mostrato nella figura 3. I valori target della pressione sanguigna devono essere raggiunti solo se la terapia farmacologica è ben tollerata. Tuttavia, bisogna sottolineare che anche una riduzione della pressione arteriosa che non raggiunge il suo obiettivo ha un beneficio clinico [1]. Quindi la legge del tutto o niente non si applica alla terapia della pressione sanguigna.

Messaggi da portare a casa

I pazienti anziani e molto anziani con ipertensione tendono ad avere un rischio maggiore di effetti avversi della terapia antipertensiva: i farmaci devono essere iniziati e prolungati con cautela.
La misurazione della pressione arteriosa in posizione seduta e in piedi fa parte della procedura per i pazienti anziani, al fine di rilevare l’ipotensione ortostatica e prevenire le cadute.
Nel caso di pazienti fragili, l’indicazione o l’obiettivo pressorio dipende dall’entità della fragilità: il fattore decisivo è la massima conservazione possibile della qualità di vita.
Nei pazienti anziani e molto anziani in forma, mirare a un obiettivo di 130-139 mmHg di sistolica e 70-79 mmHg di diastolica. È importante che il farmaco antipertensivo sia ben tollerato.

Letteratura:

Williams B, et al: Linee guida ESC/ESH 2018 per la gestione dell’ipertensione arteriosa. Eur Heart J, 2018. 39(33): 3021-3104.
Benetos A, Petrovic M, Strandberg T: Gestione dell’ipertensione nei pazienti anziani e fragili. Circ Res, 2019. 124(7): 1045-1060.
Benziger P, Eidam A, Bauer J: Importanza clinica del rilevamento della fragilità. Z Gerontol Geriat, 2021. 54: 285-296.
Schönenberger A: Ipertensione nei pazienti fragili. Cardiovasc Med, 2021. 172: w10089.
Tanner RM, et al.: Effetto “camice bianche” tra gli adulti anziani: dati del Jackson Heart Study. J Clin Hypertens (Greenwich), 2016. 18(2): 139-145.
Rivasi G, et al: Gestione dell’ipertensione negli anziani fragili: una lacuna nelle prove. J Hypertens, 2021. 39(3): 400-407.
Jankowska-Polanska B, et al: Aderenza al trattamento farmacologico e non farmacologico dei pazienti ipertesi fragili. J Geriatr Cardiol, 2018. 15(2): 153-161.
Beckett NS, et al: Trattamento dell’ipertensione nei pazienti di 80 anni o più. N Engl J Med, 2008. 358(18): 1887-1898.
Roush GC, et al: Il beneficio del trattamento per abbassare la pressione sanguigna varia in base all’età? Una revisione sistematica e una meta-analisi. J Hypertens, 2019. 37(8): 1558-1566.
Williamson JD, et al: Controllo intensivo della pressione arteriosa rispetto a quello standard ed esiti delle malattie cardiovascolari negli adulti di età >/=75 anni: uno studio clinico randomizzato. JAMA, 2016. 315(24): 2673-2682.
Corrao, G., et al.: Effetti protettivi del trattamento antipertensivo nei pazienti di 85 anni o più. J Hypertens, 2017. 35(7): 1432-1441.
Streit S, Poortvliet RKE, Gussekloo J: Una pressione sanguigna più bassa durante il trattamento antipertensivo è associata a una maggiore mortalità per tutte le cause e a un declino cognitivo accelerato negli anziani. Dati dello Studio Leiden 85-plus. Invecchiamento, 2018. 47(4): 545-550.
Benetos A, et al: Trattamento con più farmaci per la pressione arteriosa, pressione arteriosa raggiunta e mortalità negli anziani residenti nelle case di cura: lo studio PARTAGE. JAMA Intern Med, 2015. 175(6): 989-895.
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