Il trattamento oncologico per gli anziani: un lusso?

Il rischio di sviluppare un cancro aumenta costantemente nel corso della vita. Il 60% dei nuovi casi di cancro si verifica dopo i 65 anni e circa il 60-70% della mortalità legata al cancro si verifica in questa fascia d’età.

Con l’invecchiamento della popolazione, in particolare i baby boomer, possiamo aspettarci di vedere un numero crescente di pazienti oncologici anziani nei prossimi anni.

Inoltre, esistono alcuni pregiudizi sull’oncologia degli anziani, che probabilmente spiegano alcuni dei ritardi nella diagnosi e nell’attuazione di una terapia aggressiva. Si tratta essenzialmente della banalizzazione dei sintomi da parte di coloro che li circondano, della persistente convinzione che i tumori evolvano lentamente negli anziani, dell’incertezza dei benefici del trattamento date le co-morbilità, della maggiore tossicità delle terapie nel paziente fragile e del senso di colpa del paziente anziano in relazione ai costi che comporta.

In considerazione del numero crescente di pazienti anziani affetti da cancro da trattare, e della pressione sociale e di sicurezza in relazione ai costi sanitari associati, è necessario chiedersi se questo tipo di trattamento possa essere considerato un lusso. Questo è certamente un lusso se il trattamento è poco mirato all’individuo interessato, cioè se si applica un processo di gestione biomedica puramente uniforme in questa popolazione eterogenea e polimorfa.

Secondo l’oncologo Balducci, il trattamento del cancro nel paziente anziano dipende dalle risposte a tre domande: il paziente morirà di cancro o con il cancro? Soffrirà delle complicazioni del cancro nel tempo che gli rimane? Saranno in grado di tollerare il trattamento oncologico proposto?

Quale valutazione?

La pratica di una Valutazione Geriatrica Completa ( [CGA]) può fornire risposte a queste domande e aiutare nel processo decisionale.

Si tratta di una valutazione multidisciplinare che comprende la valutazione dello stato funzionale, delle co-morbilità, dello stato cognitivo e dell’umore, dell’ambiente sociale, dello stato nutrizionale e una revisione dei farmaci. Gli studi hanno dimostrato che la CGA può rilevare condizioni mediche insospettate che possono alterare in modo significativo la risposta al trattamento oncologico in oltre la metà dei pazienti oncologici di età superiore ai 65 anni.

La valutazione funzionale si riferisce alla capacità di svolgere i compiti della vita quotidiana. Mentre l’incapacità di svolgere un’attività della vita quotidiana (ad esempio, vestirsi) è spesso evidente, l’esecuzione di un compito legato alle attività strumentali della vita quotidiana (ad esempio, gestire i farmaci) è meno evidente. Nei pazienti oncologici anziani, è stato dimostrato che l’incapacità di svolgere le attività della vita quotidiana (ADL) è associata a un aumento della mortalità a un anno, e che qualsiasi incapacità di svolgere le attività strumentali della vita quotidiana (IADL) predice un aumento delle complicanze post-operatorie dopo la chirurgia oncologica, la tossicità della chemioterapia e il disagio psicologico.

I rischi derivanti dalle co-morbidità (malattie cardiovascolari, diabete, ecc.) possono talvolta superare i rischi associati al cancro. È quindi necessario effettuare un inventario delle malattie croniche (la metà dei soggetti di età superiore a 65 anni soffre di almeno tre malattie croniche) e delle sindromi geriatriche (demenza, cadute, depressione, incontinenza, polimedicazione, ecc. Ad oggi, gli strumenti per misurare le comorbilità si limitano a punteggi indice che sommano le varie patologie (senza alcuno strumento di screening convalidato). La polimorbilità è per lo più equivalente alla polimedicazione. Una revisione dei farmaci è essenziale a causa delle interazioni farmacologiche e degli effetti collaterali negativi.

Tra i pazienti oncologici anziani, il 25-50% presenta un deterioramento cognitivo. Lo screening per la demenza è quindi essenziale per tutti i pazienti oncologici anziani, data l’incertezza sulla possibilità che i problemi di memoria peggiorino con alcune terapie oncologiche.

Secondo un’indagine di Fried su persone anziane gravemente malate (soprattutto pazienti oncologici), l’89% di loro rifiuterebbe il trattamento proposto se questo permettesse loro di sopravvivere con problemi cognitivi!

Lo stato nutrizionale deve essere valutato: la perdita di peso involontaria, il basso indice di massa corporea (BMI) sono fattori prognostici negativi. Gli interventi nutrizionali non sembrano avere un impatto positivo sulla mortalità, ma migliorano la qualità della vita e la tolleranza al trattamento.

L’isolamento sociale è un importante fattore predittivo di mortalità, indipendentemente dall’età, e spesso porta a un disagio psicologico e persino alla depressione in circa il 50% dei pazienti oncologici anziani. Spesso c’è una sovrapposizione tra i sintomi della depressione e quelli legati agli effetti collaterali del trattamento (disturbi del sonno, perdita di peso, stanchezza, ecc.).

Pertanto, prima di qualsiasi proposta terapeutica, la pratica sistematica  di una valutazione geriatrica globale nei pazienti oncologici di età superiore ai 70 anni. dovrebbe consentire di identificare i problemi medici non conformi e di classificare i pazienti in tre categorie: fragili, vulnerabili o sani (Tab. 1).

Conclusione

La valutazione geriatrica completa aiuta a indirizzare meglio le riserve fisiologiche e lo stato di salute della popolazione anziana molto eterogenea, prima di stabilire un piano terapeutico personalizzato. Inoltre, fornisce un linguaggio comune di valutazione per il medico di famiglia, l’oncologo e il geriatra.

Il piano di trattamento individualizzato si basa anche su una decisione condivisa in cui vengono prese in considerazione le priorità del paziente (ad esempio, il rifiuto assoluto di prendere in considerazione l’istituzionalizzazione).

A partire da una certa età, la riduzione della mortalità è raramente un obiettivo in sé, perché per gli anziani deve essere associata alla garanzia di una buona qualità di vita (conservazione della mobilità e dello stato cognitivo). Dobbiamo anche dire che spesso gli anziani sembrano più interessati a sapere come moriranno piuttosto che quando moriranno, e vorrebbero discuterne un po’ di più con i professionisti, in particolare con il medico che si prende cura di loro!

Una migliore implementazione di questo tipo di assistenza centrata sul paziente potrebbe aiutare molti pazienti anziani affetti da cancro a vivere i loro ultimi mesi in un approccio aperto alla morte, piuttosto che sottoporsi a trattamenti spesso associati a effetti collaterali invalidanti, che spesso richiedono un’assistenza ambulatoriale e ospedaliera specifica, che li isola dal loro ambiente abituale (medico di famiglia) e spesso mantiene una falsa speranza di sopravvivenza prolungata fino al momento della morte.

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