Negli ultimi anni, il trattamento della sclerosi multipla (SM) è cambiato radicalmente: Sul mercato sono arrivati diversi nuovi principi attivi, che migliorano la prognosi di molti pazienti con SM e aumentano la loro qualità di vita. Un motivo sufficiente per informare i medici di base sull’attuale terapia della SM al Congresso KHM di quest’anno. Stefanie Müller, neurologa senior presso l’ospedale cantonale di St. Gallen e responsabile dell’ambulatorio SM, ha fatto proprio questo con una presentazione pratica e divertente.
La SM è la malattia neurologica più comune che porta all’invalidità permanente e al pensionamento anticipato nei giovani e negli adulti più giovani. La prevalenza nei Paesi di lingua tedesca è di 150/100.000, e le donne sono colpite tre volte più spesso degli uomini. Nella maggior parte dei pazienti, la malattia si manifesta tra i 20 e i 40 anni, in circa il 12% solo dopo i 50 anni (SM a esordio tardivo). Viene fatta una distinzione tra tre forme di progressione:
- SM recidivante-remittente (SMRR): questa forma colpisce l’85% dei pazienti. Si verificano singoli episodi della malattia, da cui non tutti i malati guariscono. La condizione non peggiora in modo significativo tra un episodio e l’altro. In circa il 50% dei pazienti, la SMRR non trattata progredisce fino alla
- SM secondaria progressiva (SPMS): progressione graduale, aumento costante dei sintomi con o senza ulteriori ricadute.
- SM primariamente progressiva (SMPP): nel 10-15% dei pazienti con SM, la condizione si deteriora continuamente fin dall’inizio, ma possono verificarsi anche fasi di arresto della malattia durante il decorso. L’età di insorgenza è leggermente più alta (circa 40 anni) e il numero di uomini e donne colpiti è uguale.
La SM è una diagnosi di esclusione
I sintomi più comuni all’inizio della malattia sono disturbi sensoriali (41,3%), disturbi visivi (36,9%), disturbi dell’andatura (31,8%) e paralisi (23,4%). Tuttavia, possono verificarsi anche altri disturbi, ad esempio vertigini, disturbi della vescica o disturbi della motricità fine. “La SM è una diagnosi di esclusione”, ha sottolineato il relatore. “Se ci sono sintomi neurologici, bisogna prima escludere altre diagnosi. In teoria, sarebbe possibile diagnosticare la SM senza risonanza magnetica, ma in pratica nessuno lo fa più”.
I risultati tipici della risonanza magnetica (lesioni periventricolari, callosali, infratentoriali e spinali, alcune con captazione del contrasto, altre con “buchi neri”) non solo sottolineano la diagnosi, ma sono anche importanti per monitorare il decorso e valutare la prognosi. Non tutte le lesioni visibili alla risonanza magnetica causano una ricaduta: si presume che solo una lesione su dieci scateni una ricaduta. Il numero di buchi neri, cioè la perdita di sostanza assonale, è una correlazione con la disabilità.
L’atrofia cerebrale porta a deficit cognitivi
Il decorso naturale della SM dipende dalla forma della malattia. Nella SMRR, 11-15 anni dopo l’esordio, il 50% dei pazienti soffre di SPMS, il 50% ha bisogno di un bastone per camminare; 30 anni dopo l’esordio, l’83% ha bisogno di un bastone per camminare, il 34% è costretto a letto. Il decorso della SMPP è meno favorevole: già cinque anni dopo l’esordio, la metà dei pazienti ha bisogno di un bastone per camminare, e 22 anni dopo l’esordio il 50% è costretto a letto.
“Tuttavia, la SM non porta solo alla disabilità, ma provoca anche l’atrofia cerebrale”, ha detto Stefanie Müller. “Nelle persone sane, lo 0,1-0,4% del volume cerebrale si atrofizza all’anno, mentre nei pazienti con SM è dello 0,5-1%”. Di conseguenza, il 40-60% dei pazienti soffre di deficit cognitivi, che possono manifestarsi precocemente nel corso della malattia e difficilmente si correlano con l’entità della disabilità fisica. Esempi tipici sono la diminuzione della capacità di “multitasking” o la riduzione della velocità di elaborazione delle informazioni. Questi disturbi cognitivi non possono essere diagnosticati con il Mini-Mental Status Test; in questo caso sono necessari esami neuropsicologici più mirati.
Un sintomo molto importante, ma spesso trascurato, è la stanchezza, di cui il 75-90% dei pazienti soffre gravemente. “Per oltre la metà dei pazienti con SM, la fatica è il peggiore dei sintomi della SM”, ha detto il relatore. Anche le conseguenze psicosociali della SM sono eminenti: il 33-45% dei pazienti va in pensione anticipata, un paziente su due sviluppa una depressione (per lo più di origine organica) e il tasso di divorzio aumenta del 40% nei pazienti con SM.
Steroidi nella ricaduta acuta: possibile anche la somministrazione orale
Un episodio acuto di SM si verifica quando
- esiste una sintomatologia riferita o clinicamente oggettivabile che corrisponde a un evento demielinizzante nel sistema nervoso centrale (i sintomi non devono essere oggettivati),
- i sintomi persistono per almeno 24 ore,
- i sintomi non possono essere spiegati da un’infezione o da una variazione della temperatura corporea (fenomeno di Uhthoff, vedere riquadro).
La terapia consiste nel somministrare steroidi ad alto dosaggio il prima possibile. Fino a poco tempo fa, dovevano essere somministrati per via endovenosa nell’arco di 3-5 giorni. Tuttavia, secondo un nuovo studio, il trattamento orale (1 g/d metilpredinsolone per 3 giorni) funziona altrettanto bene del trattamento endovenoso [1]. “In Svizzera, il metilpredinsolone è purtroppo disponibile solo in compresse da 100 mg”, si rammarica Stefanie Müller. “Quindi, con la terapia orale, i pazienti devono ingerire dieci compresse al giorno”.
Nelle ricadute gravemente invalidanti, ad esempio con perdita dell’acuità visiva o paraplegia, esiste l’opzione di una terapia steroidea ad altissime dosi (2 g/d) e/o della plasmaferesi. Una ricaduta della SM è sempre un segno di attività della malattia, quindi è necessario effettuare una valutazione neurologica. In questo caso si tratta di stabilire una terapia a lungo termine o, se necessario, di modificarla.
Terapia a lungo termine per la SM
“Il tempo è cervello” si applica anche alla SM. Quanto prima viene diagnosticata la malattia e quanto prima viene iniziata la terapia di base, tanto migliore è la prognosi a lungo termine dei pazienti. Oggi è disponibile un’intera gamma di farmaci per la SM, tre dei quali possono essere assunti per via orale: Fingolimod, teriflunomide e dimetil fumarato. Nella terapia con queste sostanze bisogna tenere conto di alcuni aspetti importanti.
Fingolimod (Gylenia®) riduce la conta dei linfociti periferici di circa il 70%. Tuttavia, la profondità della conta linfocitaria non è correlata alla frequenza delle infezioni. Nel primo anno di trattamento, l’emocromo differenziale deve essere effettuato ogni tre mesi, poi ogni sei mesi. Se la conta totale dei leucociti scende al di sotto di 0,1× 109/l, il trattamento deve essere interrotto. L’edema maculare si verifica nello 0,3% dei pazienti trattati, soprattutto nei primi 3-4 mesi. L’interazione con gli inibitori Cyp 3A4 può aumentare la concentrazione di fingolimod (ad esempio, durante la terapia con inibitori della proteasi, antimicotici o claritromicina).
Il dimetilfumarato (Tecfidera®) riduce la conta dei linfociti di circa il 30%, soprattutto nel primo anno di terapia. L’emocromo differenziale deve essere eseguito ogni tre mesi per i primi 1,5 anni, poi ogni 6-12 mesi. Un’interruzione della terapia è appropriata se si verifica una leucopenia inferiore a 3,0× 109/l o una linfopenia inferiore a 0,5× 109/l. Anche la funzionalità epatica e renale deve essere controllata regolarmente.
La teriflunomide (Aubagio®) è soggetta a circolazione enteroepatica, pertanto ha una lunga emivita. L’effetto può essere rafforzato o indebolito da numerose interazioni (erba di San Giovanni, furosemide, ciprofloxacina ecc.), e la stessa teriflunomide può rafforzare l’effetto di altri farmaci (repaglinide, pioglitazone, steroidi ecc.) o indebolirlo (duloxetina, tizanidina ecc.).
Vaccinazioni, vitamina D e gravidanza
Le infezioni possono scatenare le ricadute della SM in alcuni pazienti e, allo stesso tempo, alcuni farmaci per la SM aumentano il rischio di infezione. Pertanto, ha senso proteggere i pazienti con SM dalle infezioni con le vaccinazioni (tab. 1). Tuttavia, i pazienti non devono essere vaccinati durante una ricaduta e non prima di 2-4 settimane dopo l’ultima dose di steroidi.
Il legame tra la carenza di vitamina D e la SM è discusso in modo controverso. In primavera, quando i livelli di vitamina D sono bassi, gli attacchi di SM sono più frequenti. E c’è un chiaro divario Nord-Sud nell’incidenza della SM: più persone soffrono di SM in Svezia che in Svizzera, e più in Svizzera che in Italia. Tuttavia, non esistono (ancora) raccomandazioni per l’apporto di vitamina D ai pazienti con SM in questo Paese, a differenza di quanto avviene, ad esempio, in Brasile.
Durante la gravidanza, il sistema immunitario viene inibito, il che significa che le pazienti con SM in gravidanza hanno meno ricadute. Questo legame tra SM e gravidanza potrebbe forse spiegare, almeno in parte, perché l’incidenza della SM nelle donne è in aumento: Le donne nei Paesi industrializzati rimangono incinte meno spesso e più tardi nella vita, quindi beneficiano meno dei meccanismi “inibitori della SM” della gravidanza.
Fonte: Congresso KHM, Lucerna, 23-24 giugno 2016
Letteratura:
- Le Page E, et al: Metilprednisolone orale rispetto a quello endovenoso ad alte dosi per il trattamento delle ricadute nei pazienti con sclerosi multipla (COPOUSEP): uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco, di non inferiorità. Lancet 2015; 386(9997): 974-981.
PRATICA GP 2016; 11(9): 35-37
