Immagini amare: Malattia della cistifellea

“BitterSweet” è stato il motto della 20esima conferenza di formazione KHM nel 2018. In una conferenza principale, il Prof. Stephan Vavricka, MD, e Regula Capaul, MD, hanno presentato cinque patologie della cistifellea basate su casi di studio reali.

Il primo caso è stato quello di una paziente a cui era stato diagnosticato un polipo solitario della cistifellea nel 2016. Inizialmente era di 4 mm, ma ora era di oltre 10 mm, con un ispessimento della parete. La linea guida S3 del DGSV raccomanda la colecistectomia in questi casi (polipo ≥1 cm) [1]. Questa è la barriera del suono, sottolinea il gastroenterologo Prof. Stephan Vavricka. Gli studi dimostrano che la probabilità di sviluppare un carcinoma è fino al 50% più alta per i polipi solitari ≥1 cm [2]. Tuttavia, i polipi della cistifellea sono per lo più benigni, e il 60% sono polipi del colesterolo. Questa cosiddetta “cistifellea a fragola” si differenzia dal calcolo biliare perché non forma un’ombra sonora e non cambia posizione quando viene riorganizzata. La seconda forma più comune di formazione di polipi benigni è l’adenomiomatosi, che si verifica prevalentemente nelle donne ed è spesso associata a calcoli biliari. Non è ancora chiaro in che misura le adenomiomatosi contribuiscano agli sviluppi maligni. Sebbene gli adenomi siano relativamente rari (4%), rappresentano un pericolo potenziale, soprattutto perché il carcinoma adenomatoso è la forma di polipo maligno più frequente (80%) (Tab. 1) . In linea di principio, vale quanto segue: se il polipo è <1 cm, si dovrebbe effettuare un controllo di follow-up dopo sei mesi invece di una colecistectomia e, se non c’è crescita, il controllo ecografico dovrebbe essere effettuato annualmente per cinque anni [1]. Se è più grande, è indicata l’asportazione chirurgica, soprattutto se alla progressione delle dimensioni si aggiungono una parete biliare ispessita e calcoli biliari. Grazie alla bassa incidenza di mortalità, la colecistectomia laparoscopica può essere consigliata ai pazienti senza problemi [3]. Questa misura precoce con la dimensione critica del polipo impedisce lo sviluppo del carcinoma della cistifellea, che tende a verificarsi raramente, ma può diventare rapidamente letale a causa di una diagnosi tardiva; i pazienti >50 anni di età sono particolarmente colpiti, con un’incidenza quattro volte superiore nelle donne.

La colecistolitiasi (calcoli alla cistifellea) è anche 1,5-3 volte più comune nelle donne che negli uomini, a seconda dell’età. Il rischio aumenta con l’età [4]. I sintomi biliari sono un dolore colico nell’epigastrio o nell’addome superiore destro che persiste per più di 15 minuti, che può irradiarsi alla spalla destra, e nausea. Poiché la TAC e la risonanza magnetica non rilevano i calcoli biliari in circa il 20% dei casi, l’ecografia è lo strumento diagnostico principale grazie a una sensibilità di >95% [1]. Tuttavia, la colecistolitiasi può anche essere asintomatica e diagnosticata per caso. Sette studi dimostrano che la colecistectomia non è utile per la colecistolitiasi asintomatica: il 60-80% del totale di 823 pazienti osservati è rimasto asintomatico nel periodo di studio di 2-25 anni. La probabilità di sviluppare sintomi biliari è del 2-4% nei primi cinque anni dopo la diagnosi e diminuisce a circa l’1-2% negli anni successivi [1]. Ci sono tre eccezioni a questa regola:

In presenza di una cistifellea di porcellana (calcificazione della parete della cistifellea), l’intervento chirurgico deve essere eseguito a causa del rischio di sviluppare un carcinoma della cistifellea (rischio fino al 20%).
Se i calcoli biliari hanno una dimensione di >3 cm, è indicata la colecistectomia, poiché può svilupparsi un’infiammazione maligna. Negli uomini, il rischio di carcinoma della cistifellea è da nove a dieci volte superiore. Se sono presenti anche polipi >di 1 cm, la colecistectomia deve essere eseguita indipendentemente dai sintomi.

La colecistectomia d’urgenza è indicata nei casi di colecistite acuta: Esiste il rischio di perforazione e di formazione di ascessi gravi. Se l’anamnesi è ritardata di giorni, la terapia primaria è la somministrazione di antibiotici prima che la colecistectomia possa essere eseguita in un secondo momento. Tuttavia, questi casi dovrebbero essere indirizzati a un’unità di emergenza chirurgica per un chiarimento.

Le epatopatie colestatiche comprendono la colangite biliare primaria (PBC), che colpisce l’80-90% degli uomini, e la colangite sclerosante primaria (PSC), che è una malattia del 60-80% delle donne. Il sospetto clinico di colangite biliare primaria è rappresentato da prurito, stanchezza cronica, epatomegalia, steatorrea e xantelasma. I criteri diagnostici sierologici sono un aumento dei livelli di AP di oltre una volta e mezza rispetto alla norma e un aumento dei livelli di AMA (AMA-M2 >1:40). Un’eventuale biopsia epatica può escludere comorbidità come l’epatite autoimmune e la steatoepatite non alcolica. A causa del gran numero di possibili malattie associate (Tab. 2) , il Prof. Vavricka raccomanda di ricercare attivamente altre comorbidità, ad esempio attraverso la sierologia della sprue o il chiarimento di eventuali dolori articolari.

La colangite sclerosante primaria colpisce prevalentemente i piccoli dotti biliari e spesso si manifesta a livello intraepatico. Anche in questo caso, i valori di AP sono chiaramente elevati (3× ULN). Titoli elevati di ANCA possono anche indicare la presenza di PSC. Nel contesto della diagnosi, la diagnostica per immagini è orientata all’obiettivo. La MRCP è raccomandata come strumento diagnostico primario. La ERCP è ancora considerata il gold standard, ma esiste il rischio di pancreatite post-ERCP, motivo per cui il Prof. Vavricka invita alla cautela con questa procedura di imaging. Un’altra opzione è la biopsia epatica, dove la PSC si vede in una parete a cipolla dei dotti biliari. Come la PBC, la PSC è spesso associata ad altre malattie. Nell’80% dei casi, si riscontra una comorbidità con le malattie infiammatorie croniche dell’intestino. Pertanto, vale la pena di eseguire una colonscopia nei pazienti con PSC. Quindi, l’87% dei pazienti con PSC è affetto anche da colite ulcerosa [5]. Questi pazienti devono essere sottoposti a screening regolari, a causa del rischio notevolmente aumentato di tumori.

La diagnosi di coledo-colitiasi (calcoli del dotto biliare) varia a seconda del livello di rischio (Tabella 3). Se i valori di funzionalità epatica e le dimensioni del dotto biliare sono normali, non sono necessari ulteriori chiarimenti. Esiste un rischio medio se il paziente è già anziano e sono presenti ulteriori complicazioni come un dotto biliare dilatato, un aumento dei livelli di bilirubina, colecistolitiasi, ecc. In seguito, è indicata un’analisi più approfondita mediante ecografia endosonografica (EUS) o MRCP. Lo strumento diagnostico di prima linea è l’EUS. Se il sospetto di calcoli del dotto biliare è confermato, viene eseguita l’ERCP. In considerazione dei possibili effetti collaterali, l’ERCP deve essere eseguita solo quando il rischio di calcoli del dotto biliare è superiore al 50%, oppure quando il rischio di calcoli del dotto biliare è inferiore al 50%. Si sospetta una colangite.

La colangite, l’ infiammazione della cistifellea e del dotto biliare dovuta all’ostruzione dei dotti biliari, è una temuta conseguenza della coledo-colitiasi, in quanto è particolarmente comune nei pazienti con malattia cronica della cistifellea. diventa rapidamente pericolosa per la vita dei pazienti anziani. Un’indicazione è un forte aumento delle transaminasi. La diagnosi è difficile nei casi di ostruzione intermittente dovuta a calcoli “migranti” del dotto biliare.

Fonte: 20a Conferenza di Formazione Continua del Collegio di Medicina di Famiglia (KHM), 21-22 giugno 2018, Lucerna

Letteratura:

Lammert F, et al: S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1001.
Cariati A, Piromalli E, Cetta F: Tumori della cistifellea: condizioni associate, tipi istologici, prognosi e prevenzione. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26: 562-569.
Wölnerhanssen B, Peterli R: Calcoli biliari – asintomatici: colecistectomia! Switzerland Med Forum 2005; 5: 753-754.
Frey M, Criblez D: Colecistolitiasi. Switzerland Med Forum 2001; 32/33: 805-806.
Portincasa P, et al: Colangite sclerosante primaria: aggiornamenti nella diagnosi e nella terapia. World J Gastroenterol 2005; 11: 7-16.
Laitio M: Istogenesi delle neoplasie epiteliali della cistifellea umana II. Classificazione del carcinoma sulla base delle caratteristiche morfologiche. Pathol Res Practice 1983; 178: 57-66.
Weedon D: Patologia della cistifellea. New York: Masson, 1984.
Gershwin ME, et al: Fattori di rischio e comorbilità nella cirrosi biliare primaria: uno studio controllato basato sull’intervista di 1032 pazienti. Epatologia 2005; 42: 1194-1202.
Talwalkar JA, Lindor KD: Cirrosi biliare primaria. Lancet 2003; 362: 53-61.
Frossard JL, Spahr L: ERCP per la pancreatite da calcoli. N Engl J Med 2014; 370: 1954-1956.
Pratt DS, Kaplan MM: Valutazione dei risultati anomali degli enzimi epatici nei pazienti asintomatici. N Engl J Med 2000; 342: 1266-1271.
Cho SR, Lim YA, Lee WG: Fosfatasi alcalina insolitamente alta dovuta a un isoenzima intestinale in un adulto sano. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 1274-1275.