Implementare le innovazioni e migliorare l'assistenza

Se l’hidradenitis suppurativa (HS) non viene trattata in tempo, aumenta il rischio di complicazioni locali e sistemiche. La linea guida s2k pubblicata nel 2024 intende contribuire a ridurre la latenza della diagnosi e a migliorare i risultati del trattamento. Sono state incorporate alcune importanti innovazioni sia a livello diagnostico che terapeutico.

Le efflorescenze primarie dell’hidradenitis suppurativa (HS), nota anche come “acne inversa”, sono noduli infiammatori, ascessi e fistole. [1,2] Secondo gli studi attuali, l’HS viene diagnosticata con un ritardo di 7,2±8,7 anni. Fenotipicamente, si distingue tra una forma non infiammatoria e una infiammatoria. I punteggi clinici sono utilizzati per valutare la gravità e documentare il decorso della malattia. [2,3] Mentre l’intensità della forma infiammatoria può essere classificata in HS lieve, moderata e grave utilizzando la classificazioneIHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Scoring) e trattata di conseguenza con farmaci, la classificazione Hurley (gradi I-III) viene utilizzata per la forma prevalentemente non infiammatoria come base per decidere un eventuale trattamento chirurgico. [4,5] Mentre la classificazione Hurley è stata descritta per la prima volta nel 1989, l’IHS4 esiste solo da pochi anni. “L’IHS4 ci semplifica la vita”, afferma il PD Dr. Florian Anzengruber, primario e responsabile di Dermatologia/Allergologia dell’Ospedale Cantonale dei Grigioni [6]. È un punteggio molto facile da usare. Una corretta classificazione e valutazione dell’attività della malattia è una base importante per il processo decisionale nella scelta del trattamento.

Contrastare le complicanze locali e sistemiche

La diagnosi e il trattamento precoce dell’HS sono un fattore chiave per ottenere un buon controllo dell’attività della malattia e prevenire le complicanze sistemiche.

Le complicanze locali acute sono principalmente superinfezioni cutanee. Le complicanze locali croniche, che possono svilupparsi in particolare a causa di un’infiammazione anogenitale prolungata, includono il linfedema, compresa l’elefantiasi scrotale. Una linfadenopatia reattiva concomitante è solitamente associata alla malattia in fase avanzata, a volte come risultato di infezioni secondarie [7]. Nell’HS grave e nel grado Hurley III in particolare, la cicatrizzazione, la contrattura e il blocco dei linfatici possono portare all’accumulo di liquido linfatico nel tessuto interstiziale e/o alla dilatazione sacculare prossimale dei vasi linfatici. La cicatrizzazione nell’HS grave può portare a una limitazione dei movimenti (soprattutto nelle manifestazioni ascellari) a causa della cicatrizzazione risultante. La localizzazione genitale può portare a strozzature dell’uretra, dell’ano e del retto e occasionalmente si possono osservare fistole pararettali e parauretrali.
Le complicanze sistemiche croniche possono compromettere in modo significativo la qualità di vita del paziente [8]. Le complicanze sistemiche includono il dolore cronico e, meno comunemente, l’amiloidosi sistemica con conseguenti danni renali, cardiaci e al sistema nervoso centrale, anemia e ipoproteinemia. I pazienti con HS grave devono essere sottoposti a screening per la microalbuminuria o la proteinuria e, se necessario, deve essere presa in considerazione una biopsia renale.
Il carcinoma a cellule squamose si verifica come complicanza dell’HS cronico e non trattato ed è caratterizzato da androtropismo (78%), un rischio elevato e precoce di metastasi (54%) e una prognosi sfavorevole (59% di mortalità) [9]. Inoltre, l’HS può rappresentare un grave fardello psicologico, accompagnato da limitazioni dei contatti sociali e dal ritiro sociale dei pazienti [10]. I pazienti affetti da HS presentano un rischio maggiore di depressione.

Terapia farmacologica: utilizzare le “finestre di opportunità”.

Il trattamento dipende dalla gravità dell’HS. La linea guida sottolinea che quanto più precocemente la malattia viene riconosciuta, diagnosticata e trattata, tanto maggiori sono le possibilità di successo del trattamento. Un obiettivo è quello di prevenire ulteriori cicatrici estese e le complicazioni locali e sistemiche associate [6].

Terapie topiche e intralesionali: Una cura regolare della pelle è importante per migliorare la funzione barriera nelle aree colpite. La terapia topica con la soluzione di clindamicina all’1% dovrebbe essere raccomandata per l’HS lieve e come aggiunta alla terapia sistemica o chirurgica per l’HS da moderata a grave. La terapia topica con peeling al resorcinolo 15% può essere presa in considerazione nei pazienti con HS da lieve a moderata. Le iniezioni intralesionali di corticosteroidi possono ottenere un miglioramento temporaneo delle singole lesioni [11]. La terapia intralesionale con corticosteroidi dovrebbe essere raccomandata per il trattamento delle lesioni infiammatorie acute. Al contrario, la gentamicina intralesionale intraoperatoria non è raccomandata.

Terapie sistemiche classiche: La linea guida sottolinea che il meccanismo d’azione degli antibiotici applicati per via sistemica nell’HS non è tanto la riduzione della colonizzazione dei follicoli piliferi con i batteri, quanto piuttosto la modulazione dei processi infiammatori. La clindamicina è uno degli antibiotici più frequentemente utilizzati nell’HS. La rifampicina, ad esempio, è adatta al trattamento delle infezioni granulomatose. L’ertapenem è un principio attivo del gruppo dei carbapenemi. Le raccomandazioni terapeutiche sono riportate nella Tabella 2 [1]. In caso di trattamento con antibiotici sistemici, si dovrebbe raccomandare una revisione dell’appropriatezza e l’eventuale passaggio a un’altra forma di trattamento (biologici, escissione chirurgica) al più tardi dopo tre mesi. Gli esami di laboratorio (emocromo, valori epatici) possono essere considerati prima della terapia antibiotica. Durante il trattamento con rifampicina, devono essere raccomandati controlli regolari dei parametri epatici e renali e dell’emocromo.

Oltre agli antibiotici, anche gli immunosoppressori sono tra le classiche opzioni di trattamento sistemico per l’HS. I corticosteroidi sistemici portano a un miglioramento iniziale, ma può verificarsi un peggioramento se la dose viene ridotta o interrotta. Si può prendere in considerazione una terapia sistemica orale con corticosteroidi (ad esempio, la ciclosporina A). L’uso di metotrexato o azatioprina non è raccomandato.

La terapia orale sistemica con apremilast può essere presa in considerazione nei pazienti con HS da moderata a grave. La linea guida contiene raccomandazioni su tutta una serie di altri principi attivi sistemici, come gli antiandrogeni ormonali, i retinoidi, la metformina, il dapsone e lo zinco gluconato. La monoterapia sistemica orale con colchicina e l’immunoglobulina umana intramuscolare non sono raccomandate.

Biologici – spettro esteso: le raccomandazioni delle linee guida per l’uso dei biologici nell’HS infiammatoria sono mostrate nella Figura 1. Il numero di studi clinici con i biologici è in costante aumento e la gamma di principi attivi disponibili si è ampliata. Oltre all’inibitore del TNF-alfa adalimumab, anche l’inibitore dell’IL-17A secukinumab (s.c.) è stato autorizzato in Svizzera dal 2023 e bimekizumab (s.c.) – un inibitore dell’IL-17A/F – è stato approvato per il trattamento dell’HS in altri Paesi. [12–14] L’inibizione dell’IL-17 come strategia terapeutica si basa sul fatto che diversi studi hanno dimostrato un aumento del numero di cellule Th17 e una sovraespressione dell’IL-17 nell’HS.

[15]Il secukinumab (s.c.) 300 mg ogni 2 settimane ha ottenuto una risposta HiSCR del 45% e del 42,3% dopo 12 settimane negli studi randomizzati di Fase III SUNSHINE e SUNRISE rispetto al 33,7% e al 31,2% con placebo. La somministrazione della stessa dose di secukinumab a intervalli di 4 settimane ha ottenuto risposte HiSCR del 41,8% e del 46,1% dopo 12 settimane, rispetto al 33,7% e al 31,2% con placebo. In entrambi gli studi, il trattamento con entrambi i regimi di secukinumab è stato generalmente ben tollerato. Il regime di dosaggio raccomandato è il seguente: secukinumab 300 mg con dosi iniziali alle settimane 0, 1, 2, 3 e 4, seguite da dosi mensili di mantenimento. In base alla risposta clinica, la dose di mantenimento può essere aumentata a 300 mg ogni 2 settimane.
[16]Bimekizumab è stato studiato in uno studio randomizzato e controllato di fase II su 90 pazienti. Alla settimana 12, dei 46 pazienti che hanno ricevuto bimekizumab alla dose di 320 mg ogni due settimane, il 57,3% ha raggiunto l’HiSCR rispetto al 26,1% del gruppo placebo. Bimekizumab è stato associato a un miglioramento dell’IHS4 (16,0; SD** 18,0) rispetto al gruppo placebo (40,2; SD 32,6). Alla settimana 12, il 46% dei pazienti trattati con bimekizumab ha raggiunto l’HiSCR75 e il 32% l’HiSCR90, mentre il 10% dei pazienti trattati con placebo ha raggiunto l’HiSCR75 e nessuno l’HiSCR90.

** SD = deviazione standard

Interventi chirurgici e laserterapia: la terapia chirurgica è un’opzione terapeutica o una modalità di trattamento complementare in tutte le fasi dell’HS [17]. A seconda dello stadio, lo spettro disponibile va dalla rimozione individuale delle cisti, il cosiddetto deroofing (apertura della cavità ascessuale con un punteruolo o un bisturi) alla sanificazione completa di intere aree. In caso di formazione di ascesso acuto, l’incisione e il drenaggio sono opzioni ragionevoli, seguite da un trattamento medico o chirurgico obbligatorio. Nell’HS più grave, è indicata l’asportazione estesa e completa del tessuto danneggiato, soprattutto nella forma prevalentemente non infiammatoria [18]. Esistono diverse tecniche chirurgiche attualmente utilizzate [19–22]. L’approccio chirurgico generale consiste nel rimuovere tutto il tessuto danneggiato in modo irreversibile.

Le procedure laser possono talvolta essere utilizzate come alternativa agli interventi chirurgici. Secondo la linea guida, l’ablazione delle lesioni HS con il laser CO₂ dovrebbe essere raccomandata come alternativa alla chirurgia tradizionale. L’uso del laser Nd:YAG a impulsi lunghi può essere raccomandato sia come terapia antinfiammatoria alternativa che per la distruzione dei follicoli piliferi come prevenzione secondaria.

Ulteriori interventi, tra cui lo stile di vita: Oltre agli interventi terapeutici menzionati, la linea guida discute altre opzioni di trattamento, comprese quelle off-label. La terapia del dolore e la modifica dello stile di vita sono misure di accompagnamento importanti. Quest’ultima include principalmente la riduzione del peso e la cessazione del fumo, poiché il fumo e il sovrappeso/obesità hanno un effetto additivo sull’HS [23]. Oltre il 40% dei pazienti con HS soffre di sindrome metabolica e oltre il 60% di obesità addominale. La sindrome metabolica (obesità, dislipidemia, ipertensione arteriosa e/o iperglicemia) sembra essere patogeneticamente rilevante per l’HS e gli studi mostrano legami patogeneticamente rilevanti tra obesità e HS [24]. Anche il fumo è un fattore scatenante accertato per l’HS. La linea guida raccomanda di esaminare i pazienti con HS per i fattori di rischio cardiovascolare modificabili, come ipertensione, diabete mellito, inattività fisica, fumo, sovrappeso/obesità e dislipidemia, e di consigliarli di conseguenza [1].

Congresso: Congresso annuale SGDV

Letteratura:

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